小孩子犯了錯，就得挨訓，甚至要挨揍！大人犯了錯，要承擔后果，付出代價的！醫院不按規定辦事，難道能不賠錢？

問！得！好！

要徹底弄明白，得先知道對于這個問題，法官都會援引哪些規定。

《中華人民共和國侵權責任法》

第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。

第五十五條 醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。

《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》

第十七條 醫務人員違反侵權責任法第五十五條第一款規定義務，但未造成患者人身損害，患者請求醫療機構承擔損害賠償責任的，不予支持。

簡言之

沒損害，即使有過錯，也不賠償。

問

不告知手術風險就拿著手術刀割肉，怎么就沒損害了？流了血，受了痛，還花了一大筆醫藥費！醫院不應該賠償嗎？

答

先生，此言差矣！有沒有造成損害，是跟醫生履行說明告知義務后進行的治療做比較的，而不是跟病人不做治療時的狀態做對比。參照物選的不對，結論自然也就天差地別。

接下來看看判決，了解下法官們是如何分析醫院是否應該承擔侵權責任的。

案例1

山東省濱州市中級人民法院

(2016)魯16民終1293號

本院認為，醫務人員在醫療活動中有時盡管沒有履行告知義務或者溝通不足，但尚未造成任何形式的實質損害，醫療機構也不一定要承擔侵權責任。本案中，并沒有證據證實由于被上訴人濱州醫學院附屬××患者溝通不足而導致仇某某損害的后果，原審法院認定濱州醫學院附屬醫院不應因告知內容不具體而承擔責任正確。

【一審中的鑒定情況：經仇某某申請，本院委托北京天平司法鑒定中心對被告在診療中是否存在過錯及過錯的原因力(參與度)大小、被告過錯行為與損害后果是否存在因果關系進行了鑒定，北京天平司法鑒定中心于2015年12月9日出具了北天司鑒[2015]臨鑒字第1555號法醫學鑒定意見書。該鑒定書中就被告對原告的診療行為、因果關系及責任程度進行評估的分析說明為：××1、被鑒定人因××膀胱部分切除術后4月，復查膀胱鏡發現腫瘤復發”入院，膀胱鏡檢查雙側輸尿管口清晰可見，膀胱頂壁可見多個腫物，病理提示：高級別尿路上皮癌。醫方選擇腹腔鏡膀胱全切+原位回腸新膀胱術具有手術適應癥。術后病理提示：浸潤性尿路上皮癌，其膀胱癌診斷明確。2、術前手術志愿書載：術中需切除闌尾，如子宮受侵犯可能需一并切除;術后腸瘺、尿漏可能，簽名：楊德尚。醫方術前對手術潛在風險巳告知被鑒定人家屬，并有簽字，醫方履行了必要的告知義務。但醫方在術前及術后對被鑒定人及家屬存在溝通不足，如尿漏包括膀胱陰道漏，術中已切除子宮等。綜上，醫方對被鑒定人的手術方式選擇得當，診療符合常規。膀胱陰道瘺是腹腔鏡膀胱全切+原位回腸新膀胱術術后是手術并發癥之一，在現有醫學科學技術條件下，其發生是不能防范的不良后果。但醫方在術前及術后對被鑒定人及家屬溝通存在不足。參照《關于辦理醫療過失司法鑒定案件的若干意見》(京司鑒協發[2009]5號)三(三)3款之規定，濱州醫學院附屬醫院對被鑒定人仇金鳳的診療過程中不存在醫療過失。”該司法鑒定書的鑒定意見為:濱州醫學院附屬醫院對被鑒定人仇某某的診療過程中不存在醫療過失。2016年4月15日，就仇某某對上述司法鑒定意見書的相關質詢事項，北京天平司法鑒定中心作出的北天【2016】函字第097號函，其中關于告知問題的回復為：××醫方對手術風險在術前已進行了相關告知，但對告知的內容過于籠統，對于一些細節問題并沒有具體告知，如尿漏包括膀胱陰道漏等。故醫方雖進行了告知，但在告知內容上不夠具體，所有醫患雙方存在溝通不足。”】

案例2

北京市第二中級人民法院

(2018)京02民終10456號

醫療行為中，判斷是否構成侵權責任，應具備3大要素，即不當行為、具體損害及因果關系。根據鑒定意見書及答復函，全子宮切除術、附件切除術式選擇、術后激素替代治療3個問題相對獨立。關于切除子宮的問題，因談某系多發性子宮肌瘤，具有肌瘤較大且生長迅速、癥狀明顯等特點，雖然術前見其有生育要求的記錄，但由于子宮肉瘤臨床表現與子宮肌瘤及其他惡性腫瘤相似，術前診斷較困難，在不能完全排除惡性可能，且術中冰凍也描述多發性子宮平滑肌瘤、部分區域細胞密集的情況下，醫院予以“全子宮切除術”術式選擇存在合理性，選擇手術之基礎并非針對肉瘤而系綜合考慮談某具體情形，具備切除子宮適應癥，故醫院在切除子宮方面并無過錯。關于附件切除，談某沒有提供證據證明其在《手術/操作/特殊治療知情同意書》上的簽字系受醫院強迫，故應認定醫院已盡到充分告知義務，在附件切除上亦不存在過錯。關于術后激素替代治療，因醫院在談某出院醫囑中并未進行術后激素替代治療的特殊告知，應認定該院在此方面存在一定不足。

既然醫院切除談某子宮與附件之行為并無過錯，且與談某傷殘后果之間不具有因果關系，談某堅持要求醫院承擔因子宮和附件被切除造成的損失，顯然缺乏依據，本院難以支持。一審法院參照鑒定意見，結合本案具體情況，逐一確定了醫院術后激素替代治療告知方面的不足給談某造成的各項合理經濟損失，并判令醫院承擔次要責任按照30%的比例給予談某相應賠償,是人民法院行使裁量權的結果，談某認為賠償比例過低，缺乏證據支持，本院不予采信。關于精神撫慰金，一審法院在醫院的不當行為并未造成談某傷殘的情況下，已經考慮談某的實際情況，酌情判令醫院賠償一定的精神撫慰金，對此談某仍認為數額過低，顯然也沒有道理，本院難以支持。

案例3

廣東省廣州市中級人民法院

(2017)粵01民終8487號

醫療行為尤其是手術，是以對人體的侵襲性為代價求得疾病的治療及健康的恢復。這意味著醫療行為具有高風險性。這里的風險有兩層意思：一是醫療行為本身的風險，醫療行為可能加重而不是改善患者的身體機能及健康狀況。比如手術導致患者出現不能由現代醫學水平所能預防和控制的并發癥。二是醫療行為未必能夠達到預期的治療目的。在醫療服務關系中，醫療機構及其醫務人員對患者所負債務為方法債務、手段債務而非結果債務。故在未明確醫療過錯與因果關系兩項要件的情形下，僅憑診療行為未達預期，或者醫療行為導致患者出現嚴重的并發癥引發患者出現傷殘、死亡的不良后果而歸責于醫療機構及其醫務人員不符合醫學規律及我國現行法律、法規的規定。

案例4

廣東省廣州市中級人民法院

(2016)粵01民終6753號

關于醫方的告知說明義務。醫方在術中改變手術方式，擴大切除范圍，手術風險與原手術相距較大時，醫方應在術前或術中予以告知并取得患者家屬同意。醫方告知說明的具體范圍應包括：手術的內容及范圍、手術所伴生的危險性、手術的效果及預后、不同治療方案的效果和代價、手術的重要性和必要性及手術中可能存在的不確定危險因素及把握程度等事項。使患者能充分衡量利弊得失，以便決定是否同意接受該手術。雖然本案手術知情同意書中有術中探查如侵犯胃可能行胃大部分或全胃切除或聯合其他臟器切除一項，且患方家屬簽字同意。但告知內容簡單，且實際操作的手術方式與原手術方案的風險相距較大，故醫方未盡充分告知說明義務。

關于責任認定。綜合上述分析，醫方的主要過失在于采取擴大根治術，擴大手術范圍不當及未盡充分告知說明義務。但受科學技術發展、診療水平、人類疾病的復雜以及個體的差異等因素影響，醫療行為具有高度風險性及不確定性，并不能保證治愈每個患者。對于癌癥這類世界性的醫療難題，更是診治難，死亡率高，目前的醫療技術尚未能完全攻克。《結直腸癌肝轉移診療指南》中記載數據顯示，結直腸癌肝轉移是結直腸癌患者最主要的死亡原因。肝轉移灶無法切除患者的中位生存期僅6.9個月，5年生存率接近0。而肝轉移灶能根治性切除患者的中位生存期為35個月，5年生存率可達到30%-50%。《NCCN臨床指南》中也記載“很多研究的結果表明結直腸癌肝轉移后如果不接受手術治療，5年生存率相當低。”根據上述科學數據分析，結腸癌并肝轉移死亡率高，生存期短，基于目前的醫療水平，難以治愈。本案鑒定意見亦表示，即使接受最佳支持治療，患者中位生存時間也僅為6個月，選擇其他合理治療，生存時間不同程度的延長也僅在一年左右。患者最終因惡性腫瘤(橫結腸癌)的廣泛轉移并肺部感染、感染性休克、多器官功能衰竭死亡。醫方采取擴大根治術，切除了患者的多個臟器，導致患者身體耐受差，存在加速腫瘤廣泛轉移的可能性。但患者最終不治死亡的主要因素應歸責于其原發病情的自然轉歸，醫方過錯僅屬于次要因素。鑒定意見認為醫方過錯是患者預期壽命縮短一年的全部原因力，而非導致患者死亡的全部因素。一審卻根據鑒定意見認定醫方對患者死亡后果承擔全部責任，顯屬不當，本院予以糾正。綜合醫方過錯程度、患者病情自然轉歸等因素，依照《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條、第五十五條的規定，本院認定醫方應對患方的損失承擔20%的賠償責任。

案例5

四川省成都市中級人民法院

(2016)川01民終9995號

關于四五二醫院是否應告知手術替代方案。就本案查明的事實，四五二醫院未向肖某如告知手術替代方案，其解釋為其根據乳腺癌治療規范，從醫學角度評判了肖某如保乳及切除全乳手術的復發率，在患者未強烈要求保乳的情況下，實行全乳切除。本院認為，《中華人民共和國侵權責任法》第五十五條明確規定需要實施手術的，醫務人員應當及時向患者說明替代醫療方案，也即，即使手術是最佳治療方案，醫療機構也應該向患者說明替代醫療方案，并從專業角度向患者說明不同方案的利弊，保障患者的選擇權。

本案中，四五二醫院陳述乳腺癌的治療方案包括保乳治療，但根據查明的事實，其僅向肖某如告知手術治療方案，未告知保乳治療等替代方案。即使從專業醫學角度評判，乳腺癌改良根治術系針對肖某如疾病的常規和首選治療方案，四五二醫院仍有義務在術前向肖某如說明保乳治療等替代醫療方案，并為其分析不同方案的利弊，保障肖某如對治療方案的選擇權，但四五二醫院未盡到上述義務，而直接告知肖某如擬行乳腺癌改良根治術，侵犯了肖某如的知情同意權。根據《中華人民共和國侵權責任法》第五十五條第二款“醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任”的規定，盡管四五二醫院實施的治療方案符合診療規范，且與肖某如九級傷殘的損害后果無因果關系，但因乳房作為女性的重要器官，切除全乳影響女性美觀，給肖某如造成極大的心理傷害，本院根據四五二醫院侵犯知情同意權對肖某如的精神損害程度，結合當地生活水平等因素，將本案精神損害撫慰金調整為30000元。一審判決未對四五二醫院侵犯肖某如知情同意權的行為進行評述，導致精神損害撫慰金認定過低，本院予以糾正。

案例6

北京市朝陽區人民法院

(2017)京0105民初66311號

根據鑒定機構意見可見，手術知情同意書簽字形成時間形成于手術之后，則被告對原告的診療行為存在術前未盡到告知義務、未盡到謹慎注意義務的醫療過錯，且該過錯與原告目前雙側上瞼不對稱、雙側眉下手術縫線愈合不良的損害后果之間存在因果關系。根據鑒定機構意見，被告的上述醫療過錯行為造成原告損害后果的原因力大小為主要原因。而現被告亦認可對原告未達到手術預期效果，卻未能明確具體手術分項金額，故原告要求被告退還醫療費的訴訟請求，本院予以支持。

如鑒定機構意見所見，美容外科學是一項錦上添花的操作技術，不同于臨床醫學救死扶傷的學科特點，對于手術操作的優缺點、局限性和手術風險等事項應較臨床醫學告知更為充分，一旦發生可能出現的風險與并發癥，必然會影響到手術后的審美效果。本案中，被告存在術前未告知等過錯，使得原告手術目的無法實現，并為原告造成損害，勢必為原告造成一定的精神壓力和痛苦，故就原告主張的精神損害撫慰金本院予以支持并酌情確定具體數額。

案例7

長沙市岳麓區人民法院

(2017)湘0104民初6563號

根據《中華人民共和國侵權責任法》第五十五條第一款規定：“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。”被告腫瘤醫院在使用自費藥品血管吻合器時，盡管原告在使用自費藥品和醫用耗材知情同意書上簽字，但該同意書上僅列明自費醫藥耗材為血管吻合器，并未明確標明價格。原告稱被告對此未明確告知，被告也未舉證證明其向原告明確告知了該自費藥品的價格，故被告在使用自費藥品時未充分履行告知義務，應承擔相應的責任。根據本案情況，本院酌情認定被告返還血管吻合器部分價款5000元。

最高人民法院審判業務意見

最高人民法院民一庭意見：患者知情同意權主要包括患者的知情權與同意權兩個密切相關的部分。患者的知情權主要是由醫務人員向患者或其家屬提供與疾病有關的醫療信息而實現，患者的同意權意味著患者對治療方案、相關檢查等醫療措施有權予以同意或拒絕。附：審判指導一、是否具有同意能力的判斷標準對于未成年人以及精神病人同意能力的判斷可以借鑒民法上關于行為能力的規定……《侵權責任法》第55條規定，醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。二、患者同意的方式同意有明示同意和默示同意兩種，無論采用何種同意方式，皆須使患方充分了解所同意的具體內容方為有效。同意不以書面形式為必要，只要有明示的意思表示即可。但對于某些重大的醫療行為如重大手術，醫患雙方的合意應當以書面的形式即以患者在同意書上簽字作為承諾的有效形式。這種同意書的內容應當以醫方已完全履行說明義務，而患者也已充分了解特定治療行為的實質內容，并正確行使同意的意思表示為必要。三、手術同意書司法實踐中，大量的侵犯患者知情權的糾紛經常體現為對于手術同意書的理解出現了分歧。手術同意書是醫方充分告知患者病情、醫療措施、手術風險、手術后果等情況，由患者或其家屬權衡后決定接受手術和承擔由此帶來的合理風險的法律文書。知情同意書是醫療機構的重要醫療文書，是醫療訴訟中義務人員是否依法履行告知義務的主要證據。但患者簽署了知情同意書，并不意味著醫療機構在醫療事故中免責，知情同意書僅僅是醫務人員是否依法履行告知義務的證明，而且醫務人員是否充分恰當地履行了告知義務，還要審查知情同意書記載的內容及其他相關證據。目前存在著少數醫療機構將告知義務范圍擴大，將醫療過錯納入知情同意書中的情形。這是不正確的。告知義務的立足點是保護患者利益，在患者與醫療機構之間妥當地劃分醫療風險，而醫療過錯并不屬于醫療風險。醫療機構因過錯導致患者損害的，應當承擔損害賠償責任。——最高人民法院民事審判第一庭：《患者的知情同意權與醫務人員的告知義務》，載最高人民法院民事審判第一庭編：《民事審判前沿》第1輯，人民法院出版社2014年版，第195～200頁。【《最高人民法院司法觀點集成(新編版)·民事卷IV》 第2847頁 觀點編號1222】

轉自世說芳語

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