【基本案情】

產婦劉某于2013年10月17日因“停經40+2周，不規律腹痛1天”入住被告A醫院。初步診斷：孕2產1孕40+2周頭位產兆；貧血（輕度）；尿蛋白原因待查。入院后于2013年10月20日10：00臨產，14：38自娩一足月活女嬰。產后密切觀察陰道流血及子宮復舊情況，給予預防感染、對癥治療，于2013年10月24日11：00出院。2013年11月27日因“產后38天，陰道出血增多2周”入住被告B醫院，入院后行相關檢查及治療，于2013年12月2日出院，出院診斷：系統性紅斑狼瘡；狼瘡腎炎？急性腎功能衰竭；免疫性血小板減少；心功能不全；低蛋白血癥；自然產后；貧血，中度。2013年12月2日再次入住被告B醫院治療，2014年3月10日患者病情加重，經搶救無效死亡。由此引發醫療糾紛，患者家屬將二被告訴至法院。

【審理過程】

訴訟過程中，經原告申請法院委托某鑒定機構對本案進行鑒定，鑒定機構認為：

關于被告A醫院與患方爭議的焦點及醫方是否存在醫療過錯：（1）關于尿蛋白異常的告知問題：審查法院送檢病歷材料，患者2次（孕29周和33周）孕期產前檢查均示尿蛋白（++），產科住院期間查24小時尿蛋白4．25g↑。當時均無發熱、皮疹、脫發、關節腫痛等系統性紅斑狼瘡的常見表現，無下肢浮腫，血壓正常，血常規未見明顯異常，肝腎功能正常?；颊呱鲜霾∏樽兓?，不具備診斷系統性紅斑狼瘡條件。產后35天病情加重后再次復診，及時轉至被告B醫院產科就診。雖然，送檢病歷材料中記載了2013-10-18尿蛋白3+、2013-10-1924小時尿蛋白4．25g↑的客觀病情，并在出院小結中有24小時尿蛋白定量高，囑其上級醫院腎內科繼續就診的相關醫囑。但是，“出院證明書”中均未見上述內容的告知。因住院病歷是由醫方保管，不能證明是否充分告知患方；而“出院證明書”是送達患方的醫療文件，其功能之一就是進行告知。因此，醫方存在告知不足的醫療過錯。（2）關于既往病史的問題：審查法院送檢病歷材料，不能明確患者是否隱瞞系統性紅斑狼瘡既往病史。系統性紅斑狼瘡好發于育齡期女性（年齡15-35歲）常有多系統、多器官受累，目前尚不能根治；隨著診斷和治療水平的進步，大多數患者能夠達到并維持病情緩解，但需要堅持用藥、定期隨診監測病情變化；在病情持續緩解（至少6月以上），堅持用藥和嚴密監測疾病活動的條件下，大多數情況可以妊娠和成功分娩。妊娠期停用治療藥物，妊娠期未嚴密監測疾病活動度，妊娠中后期和產后系統性紅斑狼瘡極易爆發，出現疾病重度活動、多器官嚴重受累而危及生命，即使經過積極治療，死亡仍時有發生。悲劇有時是可以避免的，教訓是慘痛的、深刻的。綜上所述，醫方對患者2次（孕29周和33周）孕期產前檢查均示尿蛋白（++），產科住院期間查24小時尿蛋白4．25g↑的異常病情變化方面，醫方存在告知不全的醫療過錯，影響了患方積極就醫。患者產后系統性紅斑狼瘡爆發，出現疾病重度活動、多器官嚴重受累而危及生命，雖經過積極治療，最終發生搶救無效死亡的損害后果。在當時醫療水平下，仍然存在對重癥系統性紅斑狼瘡患者救治難度大，救治失敗，死亡率極高的科學局限性?；颊咦罱K發生搶救無效死亡的損害后果，即與自身產后系統性紅斑狼瘡爆發，多系統，多臟器受累，多臟器功能不全難以治愈有相當的關系；同時，醫方上述醫療過錯也參與了患者未及時就醫過程，進而對疾病進展有所影響，是復雜的多因一果的因果關系，醫方醫療過錯與患者損害后果之間存在一定的因果關系。需要說明的是，鑒于本次鑒定中醫患雙方對“患者既往存在系統性紅斑狼瘡病史”等事實爭議，不是通過技術鑒定能夠解決的，應屬事實認定的范疇。本次鑒定主要是依據法院送檢病歷材料，客觀上受到檢材局限性的影響，且為事后回顧性方法為主。故上述因果關系分析僅是從臨床醫學、法醫學角度出發的學術觀點，是一種或然性鑒定意見。參與度的確定尚需要醫患雙方通過舉證、質證經法庭審理后最終確定。鑒定意見：被告A醫院對產婦的醫療過程中存在告知不足的醫療過錯，該過錯參與了患者未及時就醫過程，進而對疾病進展有所影響。醫方上述醫療過錯與患者損害后果之間存在一定的因果關系。

被告B醫院對產婦的治療過程中不存在醫療過錯，醫方醫療行為與患者損害后果之間不存在因果關系。

【法院認為】

法院認為，本案關鍵即在于被告A醫院、被告B醫院的醫療行為是否有過錯，是否與產婦遭受的損害后果存在因果關系的確定。本案中，根據原告的申請，法院委托鑒定機構進行鑒定。原告對于鑒定意見提出異議，但并未向法院提交充分證據證明該鑒定意見明顯依據不足及不能作為證據使用的其他情形。對此法院認為，鑒定機構及其鑒定人員具備相關鑒定資格，且原告未能舉證證明鑒定程序違法或鑒定意見有缺陷，故該鑒定行為程序合法，鑒定意見依據充分，符合《最高人民法院<關于民事訴訟證據的若干規定>》有關鑒定意見審核認定的規定，法院對鑒定機構的鑒定意見及相應的分析說明予以采信。根據鑒定結論及庭審雙方當事人陳述、舉證、質證，可以確認被告A醫院對患者2次孕期產前檢查均示尿蛋白（++），產科住院期間查24小時尿蛋白4．25g↑的異常病情變化方面，醫方存在告知不全的醫療過錯，影響了患方積極就醫。被告A醫院稱在產婦孕檢病歷中有相關記載，且由患者家屬簽字取走病歷，但患者家屬稱其取走的為兩頁報告單，并未有被告A醫院所稱的相關記載，為此，被告A醫院仍負有義務證明其向患者履行了告知義務。且鑒定報告指出了：雖然送檢病歷材料中記載了2013-10-18尿蛋白3+、2013-1-1924小時尿蛋白4．25g↑的客觀病情，并在出院小結中有24小時尿蛋白定量高，囑其去上級醫院腎內科繼續就診的相關醫囑。但是，“出院證明書”中均未見上述內容的告知。因住院病歷是由醫方保管，不能證明是否充分告知患方；而“出院證明書”是送達患方的醫療文件，其功能之一就是進行告知。因此，醫方存在告知不足的醫療過錯，其過錯與被鑒定人遭受的損害后果有因果關系；考慮到產婦自身病情難以治愈的綜合情況，法院認定被告A醫院的責任程度為20%，被告A醫院應當對于產婦的損失按其責任比例予以賠償。被告B醫院在處理產婦病情時符合患者病情變化，未發現存在醫療過錯。故法院認定被告B醫院的醫療行為與患者損害后果之間不存在因果關系，綜上判決被告A醫院賠償原告各項損失共計495418．36元。

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