【基本案情】

患者劉某，1952年3月26日出生。在2009年9月14日至次年1月28日間，因“左肺上葉低分子化鱗癌，左側胸腔積液，左肺門、縱膈淋巴結轉移”，先后在某醫院（以下或稱被告）住院7次并進行化療。2010年3月9日，患者再次入院，在治療過程中出現高熱、喘憋加重、氧飽和度較低等情況。被告給予相應治療，后又轉入其它醫院治療，并于2010年6月28日在轉院途中死亡。患者家屬認為，被告醫院存在誤診誤治，最終造成患者死亡，故將被告訴至法院。

【審理過程】

訴訟中，法院委托鑒定所，對被告的醫療行為進行鑒定，該機構對被告醫療行為做出如下評價：

1.院方診斷正確，患者具有化、放療指征，放療劑量未超出規定范圍。

2.在放療期間，患者出現咳嗽、咳痰等情況后，院方考慮放射性肺炎合并感染，給予停止放療以及激素和抗生素聯合治療，符合臨床診療思維，激素及抗生素的應用未見不當。雖使用激素是針對放射性肺炎的有效治療手段，但應在使用前告知家屬，因不能判定在給予激素治療前已告知家屬，故院方存在告知方面的缺陷。

3.患者在治療放射性肺炎合并感染期間病情多次反復，經檢查考慮放射性肺炎加重并繼發感染，繼續給予激素及抗生素等治療，符合臨床診療思維，治療期間隨病情穩定逐漸減少激素用量，在考慮放射性肺炎加重情況下增加用量，不違反治療原則。

4.對于在2010年6月18日、19日，影像學檢查提示雙肺出現典型的肺孢子菌肺炎的影像學改變，鑒定機構認為，患者左肺惡性腫瘤化療后，在放療期間出現放射性肺炎合并感染，因病情反復而長期使用激素等情況，是合并肺孢子菌肺炎高危患者。雖從理論上講，此前（2010年6月17日前）應考慮有肺孢子菌肺炎的可能，而進行相關輔助檢查以鑒別診斷，但由于肺孢子菌肺炎在臨床上少見，尚沒有規定此為常規鑒別診斷的內容，且此前病程中未出現明確的肺孢子菌肺炎的臨床表現，同時，因存在放射性肺炎合并感染也會導致其影像學征象不典型，對及時考慮并鑒別診斷肺孢子菌肺炎造成影響。因此，醫方此時考慮為肺孢子菌肺炎的診斷正確，同時給予針對性治療尚不能認定為誤診誤治。

鑒定所在因果關系的分析中寫明，患者在放療期間發生放射性肺炎合并感染，屬于難以避免的并發癥，同時針對放射性肺炎使用激素等又容易合并感染，加之自身存在冠心病等疾病，治療難度較大，尤其合并的肺孢子菌肺炎具有病情兇險、死亡率較高的特點，醫方在對患者的診療過程中，未見診療技術上的不當，但存在使用激素前的病情相關告知缺陷。該機構的最終鑒定意見為，院方在對患者的診療過程中，未見診療技術上的不當，但存在使用激素前的病情相關告知缺陷。

鑒定中患者家屬提供患者的主治醫師參與撰寫的《分析》一文。在該文表1中，列舉了4位患者的“肺癌合并伊氏肺孢子菌肺炎的臨床特點”。庭審中查明，其中“患者3”，在表1中所列24個項目中，或數據、或時間、或癥狀，與患者的情況完全一致。在《分析》一文“討論”部分中寫明：4位患者均在放、化療期間出現發熱、咳嗽、肺部陰影，均被誤診為“放射性肺炎”而應用糖皮質激素治療，未得到正確的治療，最后均因病情嚴重而需要機械通氣治療……”。

【法院認為】

法院認為，本案爭議的焦點問題主要在于鑒定意見是否應當采納以及雙方的責任分配是否妥當的問題。就鑒定意見而言，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第六十六條規定，審判人員對案件的全部證據，應當從各證據與案件事實的關聯程度、各證據之間的聯系等方面進行綜合審查判斷。本案中，鑒定機構出具的鑒定意見和患者家屬提供患者的主治醫師參與撰寫的《分析》一文，都屬于《中華人民共和國民事訴訟法》第六十三條規定的證據類型，法院應結合《分析》一文的具體內容及該文作者中有死者患者的主治醫師等特殊情況，對鑒定意見和《分析》一文的證據效力進行綜合審查判斷。

就雙方的責任分配而言，盡管鑒定意見未認定被告在診療技術上的不當，但是，本案中，包括患者主治醫師在內的12位專業領域的醫學專家的確在《分析》一文中承認患者“被誤診為放射性肺炎而應用糖皮質治療，未得到正確的治療”，并且在該文的后部分再次提出患者“在發病后均曾因誤診為放射性肺炎而使用了較長時間的糖皮質激素治療”，法院對這樣的包括患者主治醫師在內的醫學專家的專業討論不能視而不見。患者的主治醫師是《分析》一文的作者之一，同時也是被告的醫生，而《分析》一文中對患者治療方案的反思表明，按照被告的資質和技術水平，在2010年6月17日前，被告應該考慮到患者有肺孢子菌肺炎的可能，而進行相關輔助檢查以鑒別診斷，但被告未做相關檢查。根據《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十六條之規定，對醫療機構及其醫務人員的過錯，應當依據法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范進行認定，可以綜合考慮患者病情的緊急程度、患者個體差異、當地的醫療水平、醫療機構與醫務人員資質等因素。據此，法院結合患者自身病情、鑒定意見中的診療評價、被告的醫療技術水平、被告在使用激素前的告知缺陷等諸多因素，酌情確定50%的責任比例，最終判決被告賠償原告各項損失共計583040元。

轉自朱麗華的醫與法