一、審判案例

本案要旨：醫(yī)患雙方對植入患者體內(nèi)鋼板質(zhì)量存在爭議的情況下，醫(yī)療機構(gòu)擅自銷毀自患者體內(nèi)取出的斷裂鋼板，導致無法再對鋼板進行質(zhì)量檢驗，這種情況下患者不應承擔鋼板質(zhì)量是否合格的舉證責任。

二、遞進式的舉證責任分配建構(gòu)

　　1、第一階段：舉證責任倒置的情形下患方應當承擔初步舉證責任

　　首先，患方必須就醫(yī)患之間存在醫(yī)患關系這一基本事實進行舉證。患者要證明與醫(yī)院存在醫(yī)患關系的事實，門診患者必須出具法定醫(yī)療機構(gòu)的正式掛號條、完整的門診病歷(注：如病歷有缺頁，由患方承擔舉證責任)、化驗檢查單、CT、收費單據(jù);住院患者須出具門診病歷、出院通知、出院賬單等證據(jù)。

　　其次，患方還須證明確有損害后果的客觀存在。這些損害后果包括患者生命和健康的損害，以及由此導致的患者本人及其親屬的財產(chǎn)損害和精神損害等，但卻不是患方自己想象的，自己認為的損害。例如認為隆鼻手術后自己鼻子是歪的;又如認為自己不能走路，其實不是器質(zhì)性病變而是神經(jīng)官能癥。在這里，患者雖無須證明損害后果發(fā)生的原因、方法和過程，更無須證明損害后果與醫(yī)療行為之間有因果關系，但必須出具醫(yī)療機構(gòu)證明其有損害事實的診斷書、傷殘鑒定書等。

　　再次，如果患者的損害事實本身能夠證明醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中存在過錯，患者可以就此舉證，而不需要醫(yī)療機構(gòu)就是否存在過錯的問題進行舉證，因為根據(jù)事實自證理論，事實本身已經(jīng)證明了一切。例如：醫(yī)生做剖腹產(chǎn)手術時將紗布遺留在患者宮腔內(nèi);手術中錯誤地將患者正常的左腿截除而沒有治療患病的右腿;因未認真核對患者將應該做心臟手術的患者做了闌尾切除造成患者身體損害等等。這些事實本身就已經(jīng)證明了醫(yī)療機構(gòu)的過錯和因果關系，只要患方能證明這些簡單的事實，則醫(yī)療機構(gòu)的其他任何證明都是蒼白無力的。

　　最后，患者須證明其損害結(jié)果與醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為有關。如注射慶大霉素致耳聾，患方必須持有醫(yī)方的處方記錄、注射單據(jù)及注射藥物記錄的證據(jù)，證明醫(yī)方確實與損害結(jié)果有關聯(lián)的事實存在。如患方只有醫(yī)方的處方記錄而拿不出注射單據(jù)及已注射藥物的記錄證明，就很難說明醫(yī)方曾為患方注射了慶大霉素，責任就難以認定。例如，患者曾在某醫(yī)院住院治療感冒，卻起訴該醫(yī)院造成其腹腔內(nèi)遺留手術鉗的醫(yī)患合同關系，患者不具備訴訟主體資格，訴訟不能成立。

　　此外，由于我國醫(yī)療保險體制不健全，我國存在大量假冒他人姓名的患者，此類患者一旦發(fā)生醫(yī)療損害糾紛必定要用真名起訴，拿出他人姓名的掛號條、病歷、收費單稱為是自己的。那么這種使用他人姓名的患者要想確立醫(yī)療機構(gòu)與其真名之間的醫(yī)患合同關系，還須出示醫(yī)療機構(gòu)、公安機關、法院確認，其使用他人姓名的病歷、處方、收費單據(jù)等與其真名本人是同一人后，才能具有訴訟主體資格。

　　如果患者不能對上訴問題提供證據(jù)予以證明，其請求權(quán)是不能得到人民法院支持的。盡管如此與舉證責任倒置之前相比，患方起訴所承擔的舉證責任大為減輕，患方起訴的門檻大大降低。

　　2、第二階段：醫(yī)療機構(gòu)必須對醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任

　　醫(yī)療機構(gòu)必須證明其醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關系，同時還需證明其醫(yī)療行為不存在醫(yī)療過錯才不需要承擔侵權(quán)責任。在分配舉證責任上，要求醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果的因果關系和有無主觀過錯兩個要件上承擔舉證責任，也不是所有舉證責任都“倒置”。在醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔如下舉證責任：

　　首先，患者的損害結(jié)果與醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為之間不存在因果關系。侵權(quán)責任中的因果關系是指違法行為與損害結(jié)果之間的因果關系。醫(yī)療行為與損害結(jié)果有無因果關系的證明是醫(yī)療訴訟的焦點。法律上的因果關系是指依法律規(guī)定，可能使民事主體承擔民事責任的原因事實與損害后果之間的因果關系。無因果關系的證明要求醫(yī)方從復雜的專業(yè)領域闡述專門的知識以達到法官確信的程度。法官也可以借助于專家證人或公正的鑒定來加以證明。其舉證方式主要集中在兩個部分：一是醫(yī)療行為的正當性，醫(yī)方應舉證醫(yī)務人員在醫(yī)療程序上符合法律、法規(guī)、規(guī)章、技術規(guī)范及醫(yī)療常規(guī)的操作規(guī)程，在實體內(nèi)容上與本醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療技術水平及醫(yī)療承受能力相稱;二是損害結(jié)果的非因性，對于患者的損害事實醫(yī)方不負舉證責任，對其因果性，醫(yī)方醫(yī)療行為正當或雖然醫(yī)方醫(yī)療行為不正當?shù)珦p害結(jié)果發(fā)生與醫(yī)療行為無因果關系，醫(yī)方可提供醫(yī)學證明損害后果是屬于《醫(yī)療事故處理條例》第23條所規(guī)定的可以免責的6種情形之一;通過提供證據(jù)證明自己在診療服務過程中雖存在違反法律、法規(guī)和診療護理常規(guī)的違法行為，但患者未產(chǎn)生人身損害后果：如某案例中護士未作皮試給患者注射青霉素，違反診療護理常規(guī)，但未造成患者人身損害結(jié)果;通過提供證據(jù)證明自己在診療服務過程中雖存在違反法律、法規(guī)和診療護理常規(guī)的違法行為，患者也產(chǎn)生人身損害后果，但醫(yī)療機構(gòu)與患者的人身損害結(jié)果之間沒有因果關系：如某案例中護士錯誤給患者注射維生素藥物，后患者由于病情自然發(fā)展轉(zhuǎn)歸死亡，醫(yī)務人員的違法行為與患者的死亡無因果關系。

　　在多數(shù)案件中，醫(yī)療行為與患者損害之間的因果關系比較明確。但在一些疑難、復雜的醫(yī)療糾紛中，必須經(jīng)過專門技術鑒定方可確定因果關系。醫(yī)療事故鑒定結(jié)論、專家論證、現(xiàn)行醫(yī)學院校教材及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、操作常規(guī)、制度等一切足以認定醫(yī)療機構(gòu)診療措施正確無誤的材料都是醫(yī)療機構(gòu)證明自己醫(yī)療行為與患者損害之間沒有因果關系的證據(jù)，理所當然應由醫(yī)療機構(gòu)提供。

　　其次，提供醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員主觀上不具有過失的證據(jù)。醫(yī)療機構(gòu)如果要免除自己的侵權(quán)責任，就要證明自己在診療過程中不存在過失。

　　醫(yī)療機構(gòu)證明自己沒有醫(yī)療過失的主要途徑表現(xiàn)為：

　　醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員對患者的診療行為已達到其合理的技能水平并盡到最完善的注意義務。如果醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員能夠證明自己的行為符合自己的其他同行在相同的情形下應當采取的技能與注意，即使治療結(jié)果不理想，甚至有損害結(jié)果發(fā)生，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員也不應被認定為有過失，不應對該后果承擔責任。或者醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員能夠證明自己不能也不應當預見到、自己的行為可能發(fā)生不良后果，如醫(yī)療意外、并發(fā)癥、無過錯輸血等，也不構(gòu)成過失。

　　醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員可以提出地方規(guī)則與全國標準證明自己不存在醫(yī)療過失。我國幅員遼闊，各地經(jīng)濟、文化、科技發(fā)展狀況差別較大，醫(yī)療機構(gòu)的設置、醫(yī)療設施、醫(yī)務人員的技術水準、醫(yī)療經(jīng)驗也存在差異。偏遠地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員可以通過證明自己采取了當時情況下同地區(qū)或類似地區(qū)的最好醫(yī)療措施，從而證明自己不存在過失。

　　對由于患者及其家屬拒絕或不配合治療引發(fā)的人身損害案件，醫(yī)療機構(gòu)在抗辯時，可從患者是否違反了醫(yī)院制度、是否侵犯了醫(yī)務人員的人格、是否對醫(yī)療積極配合、是否同意檢查等方面舉證，但同時須舉出證據(jù)證明自己已盡到充分告知的義務以免除醫(yī)療機構(gòu)的賠償責任。

　　作者：張榮蘭

　　來源：北大法律信息網(wǎng)