一、審判案例

本案要旨：醫患雙方對植入患者體內鋼板質量存在爭議的情況下，醫療機構擅自銷毀自患者體內取出的斷裂鋼板，導致無法再對鋼板進行質量檢驗，這種情況下患者不應承擔鋼板質量是否合格的舉證責任。

二、遞進式的舉證責任分配建構

　　1、第一階段：舉證責任倒置的情形下患方應當承擔初步舉證責任

　　首先，患方必須就醫患之間存在醫患關系這一基本事實進行舉證。患者要證明與醫院存在醫患關系的事實，門診患者必須出具法定醫療機構的正式掛號條、完整的門診病歷(注：如病歷有缺頁，由患方承擔舉證責任)、化驗檢查單、CT、收費單據;住院患者須出具門診病歷、出院通知、出院賬單等證據。

　　其次，患方還須證明確有損害后果的客觀存在。這些損害后果包括患者生命和健康的損害，以及由此導致的患者本人及其親屬的財產損害和精神損害等，但卻不是患方自己想象的，自己認為的損害。例如認為隆鼻手術后自己鼻子是歪的;又如認為自己不能走路，其實不是器質性病變而是神經官能癥。在這里，患者雖無須證明損害后果發生的原因、方法和過程，更無須證明損害后果與醫療行為之間有因果關系，但必須出具醫療機構證明其有損害事實的診斷書、傷殘鑒定書等。

　　再次，如果患者的損害事實本身能夠證明醫療機構在診療過程中存在過錯，患者可以就此舉證，而不需要醫療機構就是否存在過錯的問題進行舉證，因為根據事實自證理論，事實本身已經證明了一切。例如：醫生做剖腹產手術時將紗布遺留在患者宮腔內;手術中錯誤地將患者正常的左腿截除而沒有治療患病的右腿;因未認真核對患者將應該做心臟手術的患者做了闌尾切除造成患者身體損害等等。這些事實本身就已經證明了醫療機構的過錯和因果關系，只要患方能證明這些簡單的事實，則醫療機構的其他任何證明都是蒼白無力的。

　　最后，患者須證明其損害結果與醫療機構的醫療行為有關。如注射慶大霉素致耳聾，患方必須持有醫方的處方記錄、注射單據及注射藥物記錄的證據，證明醫方確實與損害結果有關聯的事實存在。如患方只有醫方的處方記錄而拿不出注射單據及已注射藥物的記錄證明，就很難說明醫方曾為患方注射了慶大霉素，責任就難以認定。例如，患者曾在某醫院住院治療感冒，卻起訴該醫院造成其腹腔內遺留手術鉗的醫患合同關系，患者不具備訴訟主體資格，訴訟不能成立。

　　此外，由于我國醫療保險體制不健全，我國存在大量假冒他人姓名的患者，此類患者一旦發生醫療損害糾紛必定要用真名起訴，拿出他人姓名的掛號條、病歷、收費單稱為是自己的。那么這種使用他人姓名的患者要想確立醫療機構與其真名之間的醫患合同關系，還須出示醫療機構、公安機關、法院確認，其使用他人姓名的病歷、處方、收費單據等與其真名本人是同一人后，才能具有訴訟主體資格。

　　如果患者不能對上訴問題提供證據予以證明，其請求權是不能得到人民法院支持的。盡管如此與舉證責任倒置之前相比，患方起訴所承擔的舉證責任大為減輕，患方起訴的門檻大大降低。

　　2、第二階段：醫療機構必須對醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任

　　醫療機構必須證明其醫療行為與損害結果之間不存在因果關系，同時還需證明其醫療行為不存在醫療過錯才不需要承擔侵權責任。在分配舉證責任上，要求醫療機構就醫療行為與損害結果的因果關系和有無主觀過錯兩個要件上承擔舉證責任，也不是所有舉證責任都“倒置”。在醫療行為引起的侵權訴訟中，醫療機構應當承擔如下舉證責任：

　　首先，患者的損害結果與醫療機構的醫療行為之間不存在因果關系。侵權責任中的因果關系是指違法行為與損害結果之間的因果關系。醫療行為與損害結果有無因果關系的證明是醫療訴訟的焦點。法律上的因果關系是指依法律規定，可能使民事主體承擔民事責任的原因事實與損害后果之間的因果關系。無因果關系的證明要求醫方從復雜的專業領域闡述專門的知識以達到法官確信的程度。法官也可以借助于專家證人或公正的鑒定來加以證明。其舉證方式主要集中在兩個部分：一是醫療行為的正當性，醫方應舉證醫務人員在醫療程序上符合法律、法規、規章、技術規范及醫療常規的操作規程，在實體內容上與本醫院現有的醫療技術水平及醫療承受能力相稱;二是損害結果的非因性，對于患者的損害事實醫方不負舉證責任，對其因果性，醫方醫療行為正當或雖然醫方醫療行為不正當但損害結果發生與醫療行為無因果關系，醫方可提供醫學證明損害后果是屬于《醫療事故處理條例》第23條所規定的可以免責的6種情形之一;通過提供證據證明自己在診療服務過程中雖存在違反法律、法規和診療護理常規的違法行為，但患者未產生人身損害后果：如某案例中護士未作皮試給患者注射青霉素，違反診療護理常規，但未造成患者人身損害結果;通過提供證據證明自己在診療服務過程中雖存在違反法律、法規和診療護理常規的違法行為，患者也產生人身損害后果，但醫療機構與患者的人身損害結果之間沒有因果關系：如某案例中護士錯誤給患者注射維生素藥物，后患者由于病情自然發展轉歸死亡，醫務人員的違法行為與患者的死亡無因果關系。

　　在多數案件中，醫療行為與患者損害之間的因果關系比較明確。但在一些疑難、復雜的醫療糾紛中，必須經過專門技術鑒定方可確定因果關系。醫療事故鑒定結論、專家論證、現行醫學院校教材及醫療衛生法律法規、操作常規、制度等一切足以認定醫療機構診療措施正確無誤的材料都是醫療機構證明自己醫療行為與患者損害之間沒有因果關系的證據，理所當然應由醫療機構提供。

　　其次，提供醫療機構及醫務人員主觀上不具有過失的證據。醫療機構如果要免除自己的侵權責任，就要證明自己在診療過程中不存在過失。

　　醫療機構證明自己沒有醫療過失的主要途徑表現為：

　　醫療機構及其醫務人員對患者的診療行為已達到其合理的技能水平并盡到最完善的注意義務。如果醫療機構及其醫務人員能夠證明自己的行為符合自己的其他同行在相同的情形下應當采取的技能與注意，即使治療結果不理想，甚至有損害結果發生，醫療機構及醫務人員也不應被認定為有過失，不應對該后果承擔責任。或者醫療機構及其醫務人員能夠證明自己不能也不應當預見到、自己的行為可能發生不良后果，如醫療意外、并發癥、無過錯輸血等，也不構成過失。

　　醫療機構及醫務人員可以提出地方規則與全國標準證明自己不存在醫療過失。我國幅員遼闊，各地經濟、文化、科技發展狀況差別較大，醫療機構的設置、醫療設施、醫務人員的技術水準、醫療經驗也存在差異。偏遠地區的醫療機構及其醫務人員可以通過證明自己采取了當時情況下同地區或類似地區的最好醫療措施，從而證明自己不存在過失。

　　對由于患者及其家屬拒絕或不配合治療引發的人身損害案件，醫療機構在抗辯時，可從患者是否違反了醫院制度、是否侵犯了醫務人員的人格、是否對醫療積極配合、是否同意檢查等方面舉證，但同時須舉出證據證明自己已盡到充分告知的義務以免除醫療機構的賠償責任。

　　作者：張榮蘭

　　來源：北大法律信息網