一、審判案例

本案要旨：醫(yī)患雙方對植入患者體內(nèi)鋼板質(zhì)量存在爭議的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自銷毀自患者體內(nèi)取出的斷裂鋼板，導(dǎo)致無法再對鋼板進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)，這種情況下患者不應(yīng)承擔(dān)鋼板質(zhì)量是否合格的舉證責(zé)任。

二、遞進(jìn)式的舉證責(zé)任分配建構(gòu)

　　1、第一階段：舉證責(zé)任倒置的情形下患方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)初步舉證責(zé)任

　　首先，患方必須就醫(yī)患之間存在醫(yī)患關(guān)系這一基本事實(shí)進(jìn)行舉證。患者要證明與醫(yī)院存在醫(yī)患關(guān)系的事實(shí)，門診患者必須出具法定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正式掛號條、完整的門診病歷(注：如病歷有缺頁，由患方承擔(dān)舉證責(zé)任)、化驗(yàn)檢查單、CT、收費(fèi)單據(jù);住院患者須出具門診病歷、出院通知、出院賬單等證據(jù)。

　　其次，患方還須證明確有損害后果的客觀存在。這些損害后果包括患者生命和健康的損害，以及由此導(dǎo)致的患者本人及其親屬的財產(chǎn)損害和精神損害等，但卻不是患方自己想象的，自己認(rèn)為的損害。例如認(rèn)為隆鼻手術(shù)后自己鼻子是歪的;又如認(rèn)為自己不能走路，其實(shí)不是器質(zhì)性病變而是神經(jīng)官能癥。在這里，患者雖無須證明損害后果發(fā)生的原因、方法和過程，更無須證明損害后果與醫(yī)療行為之間有因果關(guān)系，但必須出具醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明其有損害事實(shí)的診斷書、傷殘鑒定書等。

　　再次，如果患者的損害事實(shí)本身能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中存在過錯，患者可以就此舉證，而不需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)就是否存在過錯的問題進(jìn)行舉證，因?yàn)楦鶕?jù)事實(shí)自證理論，事實(shí)本身已經(jīng)證明了一切。例如：醫(yī)生做剖腹產(chǎn)手術(shù)時將紗布遺留在患者宮腔內(nèi);手術(shù)中錯誤地將患者正常的左腿截除而沒有治療患病的右腿;因未認(rèn)真核對患者將應(yīng)該做心臟手術(shù)的患者做了闌尾切除造成患者身體損害等等。這些事實(shí)本身就已經(jīng)證明了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯和因果關(guān)系，只要患方能證明這些簡單的事實(shí)，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他任何證明都是蒼白無力的。

　　最后，患者須證明其損害結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為有關(guān)。如注射慶大霉素致耳聾，患方必須持有醫(yī)方的處方記錄、注射單據(jù)及注射藥物記錄的證據(jù)，證明醫(yī)方確實(shí)與損害結(jié)果有關(guān)聯(lián)的事實(shí)存在。如患方只有醫(yī)方的處方記錄而拿不出注射單據(jù)及已注射藥物的記錄證明，就很難說明醫(yī)方曾為患方注射了慶大霉素，責(zé)任就難以認(rèn)定。例如，患者曾在某醫(yī)院住院治療感冒，卻起訴該醫(yī)院造成其腹腔內(nèi)遺留手術(shù)鉗的醫(yī)患合同關(guān)系，患者不具備訴訟主體資格，訴訟不能成立。

　　此外，由于我國醫(yī)療保險體制不健全，我國存在大量假冒他人姓名的患者，此類患者一旦發(fā)生醫(yī)療損害糾紛必定要用真名起訴，拿出他人姓名的掛號條、病歷、收費(fèi)單稱為是自己的。那么這種使用他人姓名的患者要想確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其真名之間的醫(yī)患合同關(guān)系，還須出示醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公安機(jī)關(guān)、法院確認(rèn)，其使用他人姓名的病歷、處方、收費(fèi)單據(jù)等與其真名本人是同一人后，才能具有訴訟主體資格。

　　如果患者不能對上訴問題提供證據(jù)予以證明，其請求權(quán)是不能得到人民法院支持的。盡管如此與舉證責(zé)任倒置之前相比，患方起訴所承擔(dān)的舉證責(zé)任大為減輕，患方起訴的門檻大大降低。

　　2、第二階段：醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須證明其醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系，同時還需證明其醫(yī)療行為不存在醫(yī)療過錯才不需要承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。在分配舉證責(zé)任上，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果的因果關(guān)系和有無主觀過錯兩個要件上承擔(dān)舉證責(zé)任，也不是所有舉證責(zé)任都“倒置”。在醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)如下舉證責(zé)任：

　　首先，患者的損害結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系。侵權(quán)責(zé)任中的因果關(guān)系是指違法行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系。醫(yī)療行為與損害結(jié)果有無因果關(guān)系的證明是醫(yī)療訴訟的焦點(diǎn)。法律上的因果關(guān)系是指依法律規(guī)定，可能使民事主體承擔(dān)民事責(zé)任的原因事實(shí)與損害后果之間的因果關(guān)系。無因果關(guān)系的證明要求醫(yī)方從復(fù)雜的專業(yè)領(lǐng)域闡述專門的知識以達(dá)到法官確信的程度。法官也可以借助于專家證人或公正的鑒定來加以證明。其舉證方式主要集中在兩個部分：一是醫(yī)療行為的正當(dāng)性，醫(yī)方應(yīng)舉證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療程序上符合法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范及醫(yī)療常規(guī)的操作規(guī)程，在實(shí)體內(nèi)容上與本醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)水平及醫(yī)療承受能力相稱;二是損害結(jié)果的非因性，對于患者的損害事實(shí)醫(yī)方不負(fù)舉證責(zé)任，對其因果性，醫(yī)方醫(yī)療行為正當(dāng)或雖然醫(yī)方醫(yī)療行為不正當(dāng)?shù)珦p害結(jié)果發(fā)生與醫(yī)療行為無因果關(guān)系，醫(yī)方可提供醫(yī)學(xué)證明損害后果是屬于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第23條所規(guī)定的可以免責(zé)的6種情形之一;通過提供證據(jù)證明自己在診療服務(wù)過程中雖存在違反法律、法規(guī)和診療護(hù)理常規(guī)的違法行為，但患者未產(chǎn)生人身損害后果：如某案例中護(hù)士未作皮試給患者注射青霉素，違反診療護(hù)理常規(guī)，但未造成患者人身損害結(jié)果;通過提供證據(jù)證明自己在診療服務(wù)過程中雖存在違反法律、法規(guī)和診療護(hù)理常規(guī)的違法行為，患者也產(chǎn)生人身損害后果，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者的人身損害結(jié)果之間沒有因果關(guān)系：如某案例中護(hù)士錯誤給患者注射維生素藥物，后患者由于病情自然發(fā)展轉(zhuǎn)歸死亡，醫(yī)務(wù)人員的違法行為與患者的死亡無因果關(guān)系。

　　在多數(shù)案件中，醫(yī)療行為與患者損害之間的因果關(guān)系比較明確。但在一些疑難、復(fù)雜的醫(yī)療糾紛中，必須經(jīng)過專門技術(shù)鑒定方可確定因果關(guān)系。醫(yī)療事故鑒定結(jié)論、專家論證、現(xiàn)行醫(yī)學(xué)院校教材及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、操作常規(guī)、制度等一切足以認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療措施正確無誤的材料都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明自己醫(yī)療行為與患者損害之間沒有因果關(guān)系的證據(jù)，理所當(dāng)然應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。

　　其次，提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員主觀上不具有過失的證據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果要免除自己的侵權(quán)責(zé)任，就要證明自己在診療過程中不存在過失。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明自己沒有醫(yī)療過失的主要途徑表現(xiàn)為：

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對患者的診療行為已達(dá)到其合理的技能水平并盡到最完善的注意義務(wù)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員能夠證明自己的行為符合自己的其他同行在相同的情形下應(yīng)當(dāng)采取的技能與注意，即使治療結(jié)果不理想，甚至有損害結(jié)果發(fā)生，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員也不應(yīng)被認(rèn)定為有過失，不應(yīng)對該后果承擔(dān)責(zé)任。或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員能夠證明自己不能也不應(yīng)當(dāng)預(yù)見到、自己的行為可能發(fā)生不良后果，如醫(yī)療意外、并發(fā)癥、無過錯輸血等，也不構(gòu)成過失。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員可以提出地方規(guī)則與全國標(biāo)準(zhǔn)證明自己不存在醫(yī)療過失。我國幅員遼闊，各地經(jīng)濟(jì)、文化、科技發(fā)展?fàn)顩r差別較大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置、醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水準(zhǔn)、醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)也存在差異。偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員可以通過證明自己采取了當(dāng)時情況下同地區(qū)或類似地區(qū)的最好醫(yī)療措施，從而證明自己不存在過失。

　　對由于患者及其家屬拒絕或不配合治療引發(fā)的人身損害案件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在抗辯時，可從患者是否違反了醫(yī)院制度、是否侵犯了醫(yī)務(wù)人員的人格、是否對醫(yī)療積極配合、是否同意檢查等方面舉證，但同時須舉出證據(jù)證明自己已盡到充分告知的義務(wù)以免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任。

　　作者：張榮蘭

　　來源：北大法律信息網(wǎng)