醫療損害責任糾紛中過失相抵原則的適用

——張某甲等訴某醫院醫療損害責任糾紛案

基本案情

2021年1月12日7時許，張某丙去某醫院一樓院子參加集體活動；后張某丙以腰部不適為由要求離開集體活動，張某丙向醫護人員請假被準許后回到病房。根據病房監控顯示，張某丙回到病房后多次進出病房衛生間，當日9時許張某丙最后一次進入病房衛生間后未再出來。至11時30分許，醫護人員發現張某丙未去打飯，遂至病房查看，發現張某丙已自縊。后張某丙經某醫院組織搶救無效死亡。張某甲、李某、張某乙認為，由于某醫院未盡相應義務，導致張某丙實施自縊行為并發生了死亡之嚴重后果，也致使張某丙親屬身心遭受巨大傷害，遂向淄博高新技術產業開發區法院起訴，要求某醫院賠償死亡賠償金、被扶養人生活費、喪葬費、精神損害撫慰金等各項費用。

       淄博高新技術產業開發區法院判決：某醫院賠償原告張某甲、李某、張某乙死亡賠償金、喪葬費共計184407.65元；駁回原告張某甲、李某、張某乙的其他訴訟請求。

       宣判后，雙方當事人均未提起上訴，一審判決已經發生法律效力。

       《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）第1165條第1款規定：“行為人因過錯侵害他人民事權益造成損害的，應當承擔侵權責任。”第1218條規定：“患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”根據上述規定，在醫療損害賠償領域，醫療機構的侵權責任承擔系根據過錯原則來加以確定。然而實踐中患方對于其醫療損害結果的發生同樣具有過錯的情況也并不鮮見，而在此情況下讓醫方承擔完全的醫療損害侵權賠償責任則明顯有違公平正義原則。對此，《民法典》第1224條也明確規定：“患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療；（二）醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；（三）限于當時的醫療水平難以診療。前款第一項情形中，醫療機構或者其醫務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。”該條實際是《民法典》第1173條所確定的過失相抵原則在醫療損害侵權賠償領域的具體化規定。即當出現《民法典》第1224條第1款第1項所規定的情形且醫方未有過錯的，則患方應完全責任自負，醫方不承擔侵權賠償責任。當然如果同時存在該條第2款所規定的醫方也有過錯之情形的，即在患方不配合醫療機構進行符合診療規范的診療時，如果醫療機構或者其醫務人員存在過錯，則醫方應承擔與其過錯程度相適應的賠償責任，即可通過過失相抵原則來減輕醫方的賠償責任，具體的責任比例則需根據雙方的過錯程度進行合理化認定。具體則應從以下幾個方面予以正確理解把握：

一、醫療損害責任領域過失相抵立法的重點變化

作為對醫療損害責任免責事由的特別規定，《民法典》第1224條實際是由我國原《侵權責任法》第60條演變而來。原《侵權責任法》第60條規定：“患者有損害，因下列情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療；（二）醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；（三）限于當時的醫療水平難以診療。前款第一項情形中，醫療機構及其醫務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。”從立法變化來看，《民法典》第1224條與原《侵權責任法》第60條相比重點有以下兩方面的修改：一是《民法典》第1224條將“醫療機構及其醫務人員”更改為“醫療機構或者其醫務人員”。即無論是醫療機構過錯或者醫務人員過錯造成患者損害的，都應由醫療機構依法承擔相應的侵權賠償責任。該用詞表述的調整，確認了醫務人員的過錯系職業行為，更好地避免了“僅醫務人員造成患者損害是否應由醫療機構承擔責任”的歧義，也符合法理和司法實踐；同時也確認了部分醫學研究生及實習生在醫療機構帶教的過程中造成患者損害的，醫療機構同樣需要承擔責任。前述變化從法律層面實質上也明確和強化了醫療機構應當對醫務人員的相應醫療行為負責，增加了醫方的法定義務。二是《民法典》第1224條將“患者有損害”更改為“患者在診療活動中受到損害”。這也再一次明確了醫療機構作為侵權責任主體的法律地位。該規定比“患者因診療活動受到損害”的范圍也更加廣泛，即患者受到的損害即使非因診療活動本身所導致，只要損害發生在診療活動中，也屬于醫療損害責任糾紛的范疇。

二、“診療活動”從概念上應作廣義理解

準確界定“診療活動”對于科學確定醫療損害責任糾紛具有關鍵意義。關于《民法典》第1218條及第1224條規定中“診療活動”概念的界定，王利明教授的觀點非常具有代表性，即其認為診療行為是指醫療機構及其醫務人員借助其醫學知識、專業技術、儀器設備及藥物等手段，為患者提供的緊急救治、檢查、診斷、治療、護理、保健、醫療美容以及為此服務的后勤和管理等維護患者生命健康所必需的活動的總和。[1]原國家衛生計生委2017年修改的《醫療機構管理條例實施細則》第88條亦規定，診療活動：是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康的活動。因此，對于診療活動的概念應作廣義理解，即診療活動不僅包括診斷、治療，還應包括護理、保健等多個環節。這既符合現代醫學的目的性和發展趨勢，也比較周全地保護了患者的利益。如在本案中，患者作為住院病人，特別是進行精神康復的住院病人，其在醫院并非全天24小時均在進行藥物、手術治療等，護理、康復訓練、集中活動等也應視為幫助其恢復身體、精神健康的診療活動的一部分，醫療機構及醫護人員在此過程中也應盡到相應的注意義務。

三、對醫方和患方各自過錯的正確確定

《民法典》第1224條所規定的過失相抵所要求的情形為患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療。在此情形下，根據該條規定，需要對醫患雙方的過錯責任分別予以界定。當然對于醫療機構的過錯相對較為容易認定。如在本案中，對于醫院是否存在“過錯”的問題，某醫院作為從事精神病防治的專門醫院，在準許張某丙獨自離開集體活動后，未履行其業務上的特定義務和職責，即未與張某丙的親屬及時聯系或采取必要措施充分注意看管和保護，某醫院對其行為可能發生的張某丙自殺的結果應當預見而沒有預見，或雖然預見到了卻輕信這種結果可以避免，其不作為的行為已構成了損害發生的原因之一，由此醫院須承擔上述醫療過失所產生的侵權責任。

關于患方的過錯，則主要在于對患方“不配合”診療行為的正確認定。這一點是醫療損害責任糾紛中適用過失相抵原則進行認定的關鍵，這也直接決定了如何通過過失相抵從而正確認定減輕醫方責任。關于患方“不配合”診療行為的認定，在實踐中主要包括兩種情況：一是患者或其近親屬因其醫療知識水平的局限而對醫務人員擬采取或已采取的診療措施難以正確理解，導致其不遵醫囑、錯誤用藥、采取與診療措施不相配合的行為；二是患者或其近親屬因其主觀故意或過失而做出“不配合”診療的行為。本案中則主要涉及第二種情況。某醫院與張某丙的近親屬兩次分別簽訂《住院病人陪床約定書及簽字》和《開房病房監護協議書》，且從《住院病人陪床約定書及簽字》內容來看，條款較少、內容明確，即病人在住院期間須由家屬陪護，而且張某丙的近親屬還通過簽名并捺印的方式兩次明確作為親屬的義務，并確認“主管醫生已做出解釋和說明，本人已經閱讀并理解其中的內容，同意并簽字為證”。故本案中張某丙的近親屬明顯不屬于因醫療知識水平局限而對醫務人員擬采取或已采取診療措施難以正確理解所導致的“不配合”診療。在張某丙的親屬已被醫方告知并釋明相關診療措施后，張某丙的親屬實際未履行承諾，未對張某丙進行陪護。也就是說，本案在醫院告知患者近親屬應遵醫囑后，患者的近親屬仍不遵行醫囑，應認定為張某丙的近親屬故意或過失做出“不配合”醫院進行符合診療規范的診療行為，其具有明顯過錯。四、醫方和患方各自所應承擔的舉證責任認定

關于醫療損害責任糾紛中過失相抵情形下的舉證責任分配，《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第4條作出了相應規定。該條規定，患者依據《民法典》第1218條規定主張醫療機構承擔賠償責任的，應當提交到該醫療機構就診、受到損害的證據。患者無法提交醫療機構或者其醫務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關系的證據，依法提出醫療損害鑒定申請的，人民法院應予準許。醫療機構主張不承擔責任的，應當就《民法典》第1224條第1款規定情形等抗辯事由承擔舉證證明責任。根據上述規定，從舉證責任分配的角度來講，對于患方不配合診療行為的舉證責任應當由醫方完成，即醫療機構依法應當承擔證明患方存在不配合診療行為的舉證責任。如在本案中，患者近親屬對某醫院提供的兩份告知書均無異議，該證據能夠證明某醫院已履行了相關的告知義務和診療義務，患者近親屬存在不配合的行為，符合《民法典》第1224條第1款第1項所規定的免責事由。但因醫院在張某丙獨自離開集體活動后未履行其業務上的特定義務和職責而存在一定程度上的過錯。故本案綜合考慮醫療過錯的責任程度、損害后果及張某丙親屬未履行陪護義務等相關案件事實，法院酌定某醫院也應當承擔20%的賠償責任亦是合理適當的。

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[1]王利明：《中國民法典學者建議稿及立法理由：侵權行為編》，法律出版社2005年版，第265頁。

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