拔牙同意書牙拔除術是口腔頜面外科的常見手術。在拔牙過程中，醫生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。因此希望病員認真填寫以下事項。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負全責。

姓名________ 性別________ 年齡________ 職業_____________籍貫______________________ 住址_________________________

1．有無拔牙史（有 無）2．有無藥物及麻醉過敏史（有 無）3．有無血液病（血友病。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等） （有 無）4．有無心臟病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢。口腔惡性腫瘤等疾病（有 無）5．是否處于月經期或妊 娠期（是 否）6．是否空腹（是 否） 7．是否急性炎癥期（是 否）

在實行牙拔除術時，一般無并發癥，但因病員個體差異，局部解剖結構異常變化等原因，有可能出現 麻醉并發癥。暈厥。牙根折斷。軟組織損傷。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折。顳下頜關節脫位。上頜竇穿孔。下頜管損傷。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下氣腫等并發癥，如出現拔牙并發癥病員應積極主動配合醫生進行治療。

經治醫生：_____________同意拔牙病員：_______________年______月_____日_________________口腔科

拔牙注意事項1．緊咬紗球1小時后，輕輕吐出2．24小時以內不能刷牙，注意休息，少說話，不食過熱食物，不洗熱盆浴，不用舌允拔牙創面。3．24小時吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應立即到醫院復珍，4．拔牙后出現感染。疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫院復珍。6．一般拔牙后2－3月需鑲假牙。

__________口腔科