從醫學視角談榆林產婦跳樓事件

　　最近，《華商報》的一則新聞報道：2017年8月31日晚8點左右，陜西省榆林市第一醫院綏德院區住院部5樓，一名待產孕婦從樓上墜下身亡。此報道一出立刻在社會上引起廣泛關注和爭議。其中最大的爭議焦點是：產婦因疼痛難忍要求剖宮產，醫方為何未做?

　　醫方稱是產婦家屬拒絕剖宮產，并先后發布了《關于產婦馬xx跳樓事件有關情況的說明》(以下簡稱情況說明)和再次情況說明，并公開了《產婦住院知情同意書》、部分《外科護理記錄單》以及相關監控影像資料等，作為證據。

　　患方也針對醫方的《情況說明》作出了“我們有話說”等回應，在回應中明確否認拒絕過剖宮產，并對醫方提供的證據也逐一反駁或作出與醫方不同的解釋。

　　眾多醫學和法學的專家學者、律師、記者等也紛紛在報紙、網絡(包括微博、微信等)上撰文或接受采訪發表各自的觀點或看法，大多從法律或法理層面探討誰有權決定產婦剖宮產，是產婦自己?還是已授權的產婦家屬或醫生?但大家多忽略了一個最基本的醫學問題即剖宮產的醫學指征問題，即產婦當時應該不應該做剖宮產?

　　其實，要回答“產婦要求剖宮產，醫方為何未做?”這一問題，必須從醫學和法學二個方面綜合考慮，忽略或偏重任一方面都會有失公允。而且，剖宮產的醫學指征問題是基礎和前提，對于本案例來說，有無剖宮產的醫學指征，直接影響再討論誰有權決定產婦剖宮產的必要性。

　　目前在國內臨床上，剖宮產的手術指征主要依據《剖宮產手術的專家共識(2014)》和《新產程標準及處理的專家共識(2014)》。

　　1、《剖宮產手術的專家共識(2014)》

　　2014年，中華醫學會婦產科學分會產科學組發布了我國的《剖宮產手術的專家共識(2014)》，明確剖宮產手術指征是指不能經陰道分娩或不宜經陰道分娩的病理或生理狀態，共列舉了15種剖宮產的具體適用情形。

　　根據醫方提供的產婦資料看，醫方自稱(建議)剖宮產的理由是胎兒頭部偏大(雙頂徑99mm，正常小于90mm)，產婦要求剖宮產的理由是(宮縮所致)腹痛難忍。可能涉及的適用情形有以下2種：span=""

　　(1)妊娠巨大兒者，估計胎兒出生體重質量大于4250克者。

　　此例中單純胎兒頭部較正常稍偏大，但未提供有無頭盆不稱或估計體重超標情形;

　　(2)孕婦要求的剖宮產，即指足月單胎、無醫學指征因孕婦要求而實行的剖宮產。

　　但要按照此標準還要附帶一些限制性條件：①僅是孕婦個人要求不作為剖宮產手術指征，如有其他特殊原因須進行討論并詳細記錄。②當孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產，應詳細告知剖宮產手術分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風險，并記錄。③當孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產手術時，應提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼;產程過程中應用分娩鎮痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產程。④臨床醫師有權拒絕沒有明確指征的剖宮產分娩的要求，但孕婦的要求應該得到尊重，并提供次選的建議。

　　對照上述條件，產婦如僅以疼痛難忍為由而要求直接剖宮產，尚不完全符合上述條件或標準。

　　2、《新產程標準及處理的專家共識(2014)》

　　2014年，中華醫學會婦產科學分會產科學組發布了《新產程標準及處理的專家共識(2014)》。在此共識中修訂了新產程的診斷標準及處理(原則)，與原產程標準相比，更加允許或鼓勵經陰道自然產(即順產)，嚴格控制剖宮產。明確在第一產程期間，以宮口擴張150px作為活躍期的標志，如宮縮正常，而宮口停止擴張大于等于4 h可診斷活躍期停滯，活躍期停滯可作為剖宮產的指征。

　　在本案例中，根據患方在回應中援引醫生的說法，以及當班助產護士在接受記者采訪時的說法，產婦已處于第一產程的活躍期(宮口已擴張8指，估計宮口在8cm或以上，但尚未開全)，現有資料無證據提示有活躍期停滯現象。

　　因此，根據醫方提供的資料，結合當班助產護士的說法，尚無證據提示產婦在要求剖宮產時有醫學上的剖宮產指征，也無證據證明醫方當時曾正式告知產婦家屬產婦須剖宮產(否則，應該履行正式的剖宮產術前談話和簽署《剖宮產知情同意書》，而不是僅入院時簽署《產婦住院知情同意書》)。

　　綜上所述，產婦要求剖宮產時，尚無明確的醫學剖宮產手術指征，醫方按醫療常規也無須主動建議行剖宮產。但遺憾的是醫方的解釋不合情理，也欠專業，并有誤導大眾之嫌。

　　其實，產婦疼痛難忍又無剖宮產手術指征，醫方完全可以告知產婦可選擇無痛分娩!完全有可能避免一尸二命的悲劇，雖這已是后話，但愿國人通過此悲劇，能加深對無痛分娩的認知、促進無痛分娩在臨床上的應用和普及。

　　上海市聯合律師事務所 于偉勇 律師

　　2017年9月11日