一、案情簡介

2008年7月,陳千金患有甲狀腺癌并手術治療。2012年，陳千金向新華人壽公司投保防癌疾病保險，由保險業(yè)務員代填投保單，在投保書上回答是否曾患有癌癥而接受檢查或治療時，在“否”處打鉤,并簽字確認，此后雙方達成保險期間自2012年6月27日零時起至2060年6月26日二十四時止的保險合同。防癌疾病保險條款約定保險責任范圍為：被保險人于本合同生效（或合同效力恢復）之日起一年后，確診初次患癌癥，保險公司按本合同基本保險金額的五倍給付癌癥確診保險金，本項保險責任終止；并約定被保險人在投保本合同前已患癌癥的免責情形，該免責條款字體加黑。附加重大疾病保險條款也作相應的保險責任范圍、免責條款等約定。

2016年3月25日，陳千金以“體檢發(fā)現(xiàn)頸淋巴結腫大22天”為主訴，進入福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院住院治療,并接受左側甲狀腺癌擴大根治術。醫(yī)院出院小結記載的出院診斷為：“1.左側甲狀腺癌伴左頸部淋巴結轉移；2.甲狀旁腺功能減低癥；3.右側甲狀腺癌術后”。2016年5月8日，新華人壽公司以陳千金“不如實告知”為由作出拒賠決定。此后，陳千金以新華人壽公司在投保時即已知曉其曾患癌病史而不存在未如實告知情形為由，提起本案訴訟。訴訟中，雙方確認在新華人壽公司拒賠之后又扣劃收取了防癌疾病險和附加重大疾病險的相應保險費。

二、裁判觀點

一審法院審理認為，陳千金在訂立本案保險合同之前就曾患癌，不屬于保險責任范圍，且其亦未如實告知其患癌經歷，故新華人壽公司以陳千金不如實告知為由拒賠并無不當。判決駁回陳千金的訴訟請求。

福州中院審理認為，陳千金確有未如實告知情形，但并不實質影響本案事故之理賠。其一，與如實告知義務相對應的是保險人的詢問義務。因本案系代填投保單情形，新華人壽公司未舉證證明已就相關內容作詳細詢問，本案不能排除保險人未實際履行詢問義務或保險業(yè)務員回避不利于投保人條款，而致投保人因重大過失未履行如實告知義務的可能。其二，本案系為投保疾病險種，被保險人的身體健康程度對保險費率高低、保險人是否同意承保等方面均有重大影響，保險人在投保人經詢問告知之余還應盡到謹慎審查的注意義務。其三，陳千金再次發(fā)生癌癥治療后申請理賠，新華人壽公司以陳千金未盡如實告知義務為由予以拒賠，但并未明確以本案癌癥發(fā)病情形不屬于保險責任范圍內的保險事故為拒賠理由，相反地，其拒賠后仍就案涉保險繼續(xù)收取相應保險費，在明知已不可能出現(xiàn)保險合同約定的被保險人初次患癌或重大疾病之情形的情況下，新華人壽公司本可以選擇依法解除合同，但是，其卻繼續(xù)向陳千金收取保費、繼續(xù)履行合同。因此，新華人壽公司的繼續(xù)收取保費行為，應當被認定為保險責任范圍條款被其主動調整為不再局限于初次患癌或其他重大疾病，并效力追溯于變更前患病情形。若支持新華人壽公司以不可能出現(xiàn)的保險事故為保險責任范圍而任意收取保險費，將助長保險公司違背保險宗旨、惡意兜攬類似保險業(yè)務之不良風氣。綜上，二審改判新華人壽公司應向陳千金支付保險金321800元。

三、案例評析

人身保險作為社會民生保障重要一環(huán)，合理的理賠申請受保護與否直接關乎民眾切身利益，亦影響保險行業(yè)良性發(fā)展。本案特殊在于，被保險人在投保前已患有癌癥，在投保防癌和重大疾病保險期間再次患癌被拒賠，保險人在拒賠后仍繼續(xù)收取保費以繼續(xù)履行合同，故而引發(fā)理賠訴訟。

本案從保險人承保前后的義務履行規(guī)范角度，分析認定保險人的明顯瑕疵行為而予以判賠。首先，投保人因投保單、保險條款羅列內容繁雜、專業(yè)術語晦澀、字體格式難以清晰識別等原因，多需依賴保險業(yè)務員詢問及解釋說明，故如實告知義務應受制于保險人詢問義務的履行，保險人亦應負有舉證責任。其次，健康險種承保與被保險人身體狀況關系密切，保險人理應盡到前置健康體檢篩查的審慎核保義務，排除承保風險及涉訴困境。再者，誠實守信原則對雙方均有約束力，本案保險人在明知已不可能出現(xiàn)約定的被保險人“初次患癌或重大疾病”情形而選擇拒賠后再行收取保費以繼續(xù)履約，此行為有主動調整保險責任范圍之意思表示，否則保險人仍可以本案所涉理由拒賠并繼續(xù)收費，顯構成不誠信甚至欺詐。本案全面綜合雙方間履約行為，判斷保險人承保前后各環(huán)節(jié)之履約瑕疵，維護保險最大誠信原則。

本案旨在規(guī)范保險人及其業(yè)務員的誠信詢問及審慎核保行為，以及理賠決定后的延續(xù)行為，積極引導保險人誠信拓展保險業(yè)務，切實盡到人身保險合同的民生保障之宗旨，防止保險人違背保險宗旨、惡意兜攬類似保險產品之不良風氣，推動人身保險產品的誠信、規(guī)范經營，樹立行業(yè)規(guī)則。

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