2018年1月30日，李某在某銀行貸款時(shí)，被推薦購買借款人人身意外傷害保險(xiǎn)附加借款人疾病身故及全殘保險(xiǎn)。在銀行工作人員的指導(dǎo)下，由李某妻子操作，在李某手機(jī)上安裝了APP，購買了某保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品，約定銀行為第一受益人。2018年2月14日，李某因肝硬化搶救無效死亡。2月23日其家屬向保險(xiǎn)公司提交了死亡證明等相關(guān)資料。保險(xiǎn)公司調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，自2015年開始李某因脂肪肝、糖尿病等病因定期在某醫(yī)院就診，從2015年至2018年，因上述病癥已經(jīng)發(fā)現(xiàn)累計(jì)住院5次。3月29日保險(xiǎn)公司以李某帶病投保故意未履行如實(shí)告知義務(wù)為由拒絕賠償。幾經(jīng)協(xié)商無果后，李某家屬一紙?jiān)V狀將保險(xiǎn)公司告上法庭，要求按照保險(xiǎn)合同將保險(xiǎn)金支付給第一受益人銀行。

爭議焦點(diǎn)

李某帶病投保，保險(xiǎn)公司是否應(yīng)該承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任？

法理分析

一、李某帶病投保無法否認(rèn)本案是通過手機(jī)完成投保的。

按照投保流程，首先注冊，填寫投保人、被保險(xiǎn)人、受益人等信息，然后投保頁面會彈出以下提示內(nèi)容：您是否患有以下疾病，如肝硬化、糖尿病等。如果投保人點(diǎn)擊“是”，那么系統(tǒng)到此終結(jié)，表明投保人不能投保該保險(xiǎn)。只有點(diǎn)擊“否”，才能進(jìn)行下一步操作。在本案中，李某的妻子明知其丈夫患有肝硬化、糖尿病等嚴(yán)重疾病，仍然點(diǎn)擊“否”。故意隱瞞了病情，未履行如實(shí)告知義務(wù)。庭審時(shí)，李某妻子稱是自己操作手機(jī)為丈夫投保的，丈夫不知情。在本案中，李某妻子代為投保的行為構(gòu)成委托代理。李某與其妻子同在現(xiàn)場，且同意妻子代為進(jìn)行投保，行為的法律后果應(yīng)由李某承擔(dān)，李某妻子作為配偶的一方對李某的身體狀況是非常清楚的，在進(jìn)入APP進(jìn)行投保時(shí)，對于系統(tǒng)彈出的如實(shí)告知界面，為達(dá)到投保的目的未進(jìn)行如實(shí)告知的行為，確屬“故意”隱瞞。欺詐投保的事實(shí)是無法否認(rèn)的。

二、保險(xiǎn)人沒有及時(shí)行使合同解除權(quán)

《保險(xiǎn)法》第十六條第一款規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。”《保險(xiǎn)法》第十六條第二款規(guī)定：“投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。”《保險(xiǎn)法》第十六條第三款規(guī)定：“前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同;發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。”

結(jié)合本案，李某是2018年2月14日因肝硬化搶救無效死亡的，2月23日其家屬向保險(xiǎn)公司提交了死亡證明等相關(guān)資料。此時(shí)保險(xiǎn)公司應(yīng)該懷疑李某是帶病投保，進(jìn)而馬上展開調(diào)查，留給保險(xiǎn)公司的時(shí)間是30天。但是，保險(xiǎn)公司直到3月29日才發(fā)出《理賠決定書》，告知李某家屬經(jīng)調(diào)查帶病投保，屬于免責(zé)情形，無法賠付。該《理賠決定書》并沒有明確指出要解除合同。所以原告堅(jiān)稱合同繼續(xù)有效，保險(xiǎn)公司應(yīng)該履行支付保險(xiǎn)金的義務(wù)。

三、保險(xiǎn)人的救濟(jì)路徑

針對欺詐投保，保險(xiǎn)人的救濟(jì)渠道有哪些?

(一)行使合同解除權(quán)

《保險(xiǎn)法》第十六條第一款規(guī)定投保人應(yīng)當(dāng)履行如實(shí)告知義務(wù)，第二款賦予了保險(xiǎn)人的合同解除權(quán)，第三款規(guī)定了解除合同的期限。如果保險(xiǎn)人嚴(yán)格按照法律規(guī)定執(zhí)行，是可以維護(hù)自身權(quán)益的。

(二)行使合同撤銷權(quán)

《合同法》第五十四條規(guī)定：“下列合同，當(dāng)事人一方有權(quán)請求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)變更或者撤銷：(一)因重大誤解訂立的;(二)在訂立合同時(shí)顯失公平的。一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對方在違背真實(shí)意思的情況下訂立的合同，受損害方有權(quán)請求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)變更或者撤銷。當(dāng)事人請求變更的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)不得撤銷。”

《民法總則》第一百四十八條規(guī)定：“一方以欺詐手段，使對方在違背真實(shí)意思的情況下實(shí)施的民事法律行為，受欺詐方有權(quán)請求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)予以撤銷。”

《民法總則》第一百五十二條規(guī)定：“有下列情形之一的，撤銷權(quán)消滅：(一)當(dāng)事人自知道或者應(yīng)當(dāng)知道撤銷事由之日起一年內(nèi)、重大誤解的當(dāng)事人自知道或者應(yīng)當(dāng)知道撤銷事由之日起三個(gè)月內(nèi)沒有行使撤銷權(quán);(二)當(dāng)事人受脅迫，自脅迫行為終止之日起一年內(nèi)沒有行使撤銷權(quán);(三)當(dāng)事人知道撤銷事由后明確表示或者以自己的行為表明放棄撤銷權(quán)。當(dāng)事人自民事法律行為發(fā)生之日起五年內(nèi)沒有行使撤銷權(quán)的，撤銷權(quán)消滅。”結(jié)合本案，李某欺詐投保是既成事實(shí)。那么保險(xiǎn)公司能否自知道或者應(yīng)當(dāng)知道撤銷事由之日起一年內(nèi)行使撤銷權(quán)呢?

(三)認(rèn)定為無效合同

《合同法》第五十二條規(guī)定，有下列情形之一的，合同無效：(一)一方以欺詐、脅迫的手段訂立合同，損害國家利益;(二)惡意串通，損害國家、集體或者第三人利益;(三)以合法形式掩蓋非法目的;(四)損害社會公共利益;(五)違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定。

在本案中，能否認(rèn)定李某是在以合法形式，掩蓋其騙取保險(xiǎn)金的目的呢?

四、保險(xiǎn)人能否行使撤銷權(quán)

假如依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條第三款規(guī)定的解除權(quán)已經(jīng)喪失，如本案情況，那么保險(xiǎn)人可否依據(jù)《合同法》第五十四條或《民法總則》第一百四十八的規(guī)定撤銷該合同呢?即當(dāng)解除權(quán)與撤銷權(quán)競合時(shí)，如何適用的問題。

從體系解釋的角度，不可抗辯條款(《保險(xiǎn)法》第十六條第三款)位于保險(xiǎn)法的第二章第一節(jié)中，合同撤銷權(quán)位于合同法第三章中，它們都屬于法律總論的范疇。從部門法的角度，保險(xiǎn)法歸屬于商法，合同法歸屬于民法。由于商法是民法的特別法，所以，優(yōu)先適用商法的特別規(guī)定沒有錯誤。如果拋棄特別法的具體規(guī)定，而適用一般法的規(guī)定，恐怕造成法律適用的混亂。

不可抗辯條款制度，主要是通過限制保險(xiǎn)公司以投保人或被保險(xiǎn)人違反如實(shí)告知義務(wù)為由，撤銷保險(xiǎn)合同或主張合同無效的權(quán)利，從而保障被保險(xiǎn)人或受益人在繳納多年保費(fèi)后，能獲得保險(xiǎn)保障。保險(xiǎn)法既然規(guī)定了不可抗辯條款，就應(yīng)該嚴(yán)格遵守。況且給了保險(xiǎn)人30天或兩年的核查時(shí)間，在此期間內(nèi)對投保人告知的被保險(xiǎn)人的情況不作核查，聽之任之，這種過錯不應(yīng)該由投保人承擔(dān)。誠然，欺詐投保的行為確實(shí)不應(yīng)該支持，但當(dāng)下還是遵循法律規(guī)定為好。待時(shí)機(jī)成熟，通過修改法律或出臺司法解釋，對不可抗辯條款適用的例外情況予以明確規(guī)定，避免類似問題的發(fā)生。

五、保險(xiǎn)人拒絕賠償與保險(xiǎn)合同解除之間的關(guān)系

(一)法律規(guī)定

《保險(xiǎn)法》第十六條第二款規(guī)定：“投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。”

《保險(xiǎn)法》第十六條第四款規(guī)定：“投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。”

(二)如何協(xié)調(diào)《保險(xiǎn)法》第十六條第二款與第四款之間的關(guān)系

問題的焦點(diǎn)是保險(xiǎn)人拒絕理賠是否必須以解除合同為前提，即保險(xiǎn)人是否可以不解除合同直接拒賠?

結(jié)合本案，保險(xiǎn)公司沒有在30天內(nèi)發(fā)出解除合同的通知，那么是否可以拒絕支付保險(xiǎn)金。

《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋(二)》第八條規(guī)定：“保險(xiǎn)人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險(xiǎn)法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)模嗣穹ㄔ翰挥柚С帧５?dāng)事人就拒絕賠償事宜及保險(xiǎn)合同存續(xù)另行達(dá)成一致的情況除外。”

結(jié)合本案，李某已經(jīng)死亡，保險(xiǎn)合同無法存續(xù)。在這種情況下，保險(xiǎn)公司不予賠償于法無據(jù)了。

六、本案保險(xiǎn)合同是否能定性為無效合同

(一)法律規(guī)定

《合同法》第五十二條規(guī)定：“有下列情形之一的，合同無效：(一)一方以欺詐、脅迫的手段訂立合同，損害國家利益;(二)惡意串通，損害國家、集體或者第三人利益;(三)以合法形式掩蓋非法目的;(四)損害社會公共利益;(五)違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定。”

(二)案涉合同是無效合同嗎?

以合法形式掩蓋非法目的的合同無效。本案中，李某通過簽訂保險(xiǎn)合同這種合法的形式，掩蓋騙取保險(xiǎn)金的目的。能否這樣認(rèn)定?如果成立的話，無效合同自始無效，不存在喪失解除權(quán)的問題，這樣原告的主張就無法成立了。

在本案合同簽訂之前，李某還簽訂了一個(gè)同樣的合同，即借款人人身意外傷害保險(xiǎn)附加借款人疾病身故及全殘保險(xiǎn)。由于李某提前還清了銀行貸款，上一份保險(xiǎn)合同實(shí)際上已經(jīng)履行完畢，效力終止了。但合同條款約定不明確，這為后來的糾紛埋下了伏筆。本文不再詳述這類合同條款存在的問題。

從實(shí)務(wù)上看，合同履行了一段時(shí)間，再宣布合同無效是很少見的，主要原因是考慮維持合同關(guān)系的穩(wěn)定性，除非明顯違反了《合同法》第五十二條的規(guī)定。但是，在本案中，李某購買保險(xiǎn)的目的是能得到銀行的借款，直接目的不是騙保。如果將該合同確定為以合法形式掩蓋非法目的有些牽強(qiáng)。法官的觀點(diǎn)有一定道理，但間接上李某的確達(dá)到了騙保目的。因?yàn)椋钅乘劳觯ｋU(xiǎn)公司需要支付一筆保險(xiǎn)金給銀行，實(shí)際上李某的家屬還是從保險(xiǎn)公司拿到了不該拿到的錢。如果李某投保時(shí)如實(shí)告知病情，那么保險(xiǎn)公司就不會與之簽訂該合同。

本案結(jié)果及啟示

本案是通過調(diào)解結(jié)案的，保險(xiǎn)公司支付了適當(dāng)?shù)谋ｋU(xiǎn)金。

案件雖然結(jié)了，但留給我們的啟示很多。本案是通過手機(jī)投保的，保險(xiǎn)人對免責(zé)條款如何履行說明義務(wù)?如何確認(rèn)是本人投保?如何保存證據(jù)等等都是亟需研究的問題。對投保人來說，誠信是做人的根本。隨著社會誠信體系的建立及完善，不講誠信將無法立足。對保險(xiǎn)公司來說，正確理解并運(yùn)用法律規(guī)定維護(hù)自身合法權(quán)益是第一要務(wù)，同時(shí)提升員工素質(zhì)也是必要的。對立法機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)而言，完善保險(xiǎn)法律法規(guī)司法解釋，及時(shí)解決一些新問題，維護(hù)保險(xiǎn)秩序的健康運(yùn)行。對行業(yè)組織來說，搭建信息共享平臺，梳理保險(xiǎn)條款存在的問題，為保險(xiǎn)公司提供貼心服務(wù)。

總之，出現(xiàn)問題不可怕，可怕的是不汲取教訓(xùn)。全社會應(yīng)當(dāng)行動起來，構(gòu)建一個(gè)誠信的社會。

來源：中國保險(xiǎn)報(bào) 作者：王衛(wèi)國 耿通通 汪叢