意外傷害保險糾紛中認定意外傷害五則判例

1.被保險人在保險期間突發狂犬病導致死亡，在死亡原因屬于被保險人自身疾病或意外傷害難以界定的情況下，應適用保險法上的近因原則，結合舉證責任的合理分配，對該類事故是否屬于保險公司的保險責任范圍作出認定

一審：(2015)沭商初字第224號;二審：(2015)宿中商終字第264號。

　　簡要案情：

　　原告：周亞、羅書

　　被告：沭陽人壽保險公司

　　周亞、羅書系夫妻關系，其女兒周乙。2014年8月31日，周亞作為投保人為周乙在沭陽人壽保險公司處投保學生兒童保險，保險合同的約定，被保險人在保險期間因意外傷害導致死亡的，保險人按約定給付保險金5萬元。案涉保險條款第十三條將意外傷害定義為“被保險人遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害”。2014年9月7日19時許，周乙入淮安市第四人民醫院進行救治，被診斷為狂犬病，經救治無效死亡。

　　原告周亞、羅書起訴請求判令沭陽人壽保險公司賠付意外傷害保險金5萬元及醫療費786.1元。

　　裁判理由：

　　江蘇省沭陽縣人民法院經審理認為：根據保險條款的約定，如果在保險期間內因疾病導致死亡，保險金為1萬元;如果系意外事故導致死亡，保險金為5萬元。導致原告女兒周乙死亡的直接原因系狂犬病，該病主要是由狂犬病毒通過動物傳播給人的一種嚴重的急性傳染病，傳染源主要為病狗、病貓等。

　　原告女兒周乙生活的環境系平原地區的農村，因其年齡幼小，生活區域也相對固定在沭陽縣周集鄉范圍內，而狗、貓系本地區農村常見的飼養動物，故造成周乙死亡的狂犬病極有可能是周乙被攜帶狂犬病毒的犬、貓抓咬導致。狂犬病在醫學上系一種疾病，但周乙因狂犬病毒侵入體內引發狂犬病醫治無效死亡，符合意外傷害引發狂犬病的特征。

　　周乙的死亡雖然經過疾病的中間階段，但其不是本身的疾病導致死亡，而是受到病狗、病貓抓咬致病毒入侵傷害身體所致，死亡的起始原因和根本原因是意外傷害，該事件為客觀事件，完全符合保險條款約定的意外傷害解釋。因此，周乙的死亡屬于意外傷害死亡，沭陽人壽保險公司應按被保險人周乙因意外傷害身故賠付保險金額5萬元。對于醫療費786.1元，沭陽人壽保險公司亦應賠償。

　　沭陽縣人民法院據此判決：沭陽人壽保險公司賠償周亞、羅書50786.1元。

　　沭陽人壽保險公司不服一審判決，向宿遷市中級人民法院提起上訴。

　　宿遷市中級人民法院經審理認為：本案爭點在于周乙因狂犬病死亡是否屬于保險合同約定的意外傷害范疇。對于被保險人周乙感染狂犬病的原因，現已無從查證，盡管周亞、羅書不能證明周乙感染狂犬病的原因系被貓、狗抓咬，但從蓋然性角度分析，被貓、狗等動物抓咬導致周乙感染狂犬病從而死亡的可能性明顯大于其他可能性。

　　在感染原因確已無法查證的情況下，因被貓、狗等動物抓咬感染狂犬病的概率顯著高于其他感染途徑，根據高度蓋然性原則，可以初步認定周乙系被貓、狗等動物抓咬導致感染狂犬病。被貓、狗等動物抓咬相對于被保險人自身原因而言，符合關于“外來的、突發的、非本意的、非疾病的”意外傷害的要件。

　　盡管感染狂犬病毒發作后臨床上稱為“狂犬病”，但該相關癥狀實際上是意外傷害導致，導致死亡的最根本、直接的原因是意外傷害。被保險人因上述原因死亡的，應認定為意外傷害導致死亡，符合保險合同約定的保險人承擔保險責任的條件。

　　宿遷市中級人民法院判決：駁回上訴，維持原判決。

　　索引：案例選自朱庚：“突發狂犬病致死屬于意外傷害保險責任范圍”，載《人民司法(案例)》2016年第11期。

　　2.對猝死事故是否屬于人身意外傷害保險合同的保險責任范圍，應結合個案事實判斷猝死是否符合意外傷害的要素特征，保險受益人對猝死原因是否符合意外傷害事故完成初步證明后，反證義務適時轉移給保險人，在保險人不能證明其由被保險人意愿或內在原因所致時，應認定猝死屬于意外傷害事故承保范圍

　　一審：(2010)浦民六(商)初字第674號

　　簡要案情：

　　原告：何儀方、吳乃棟、吳朝相

　　被告：合眾人壽保險股份有限公司上海分公司

　　被保險人吳德偉于2009年8月26日參加單位組織的帶薪休假赴海南省旅游。被保險人單位委托上海益欣國際旅行社有限公司為參加此次休假的全部人員(包括被保險人)購買了被告經營的合眾旅行綜合意外傷害保險，保險責任為意外身故及意外殘疾保險金、急性病身故保險金、醫療保險金、遺體遣送費用等。其中傷害保險金額最高為13萬元。

　　到達海南的第二天即2009年8月27日21時左右，被保險人進入康樂園酒店內溫泉池泡溫泉，后被發現仰躺在溫泉池池底，搶救無效而死亡。公安局出具死亡證明，得出結論為猝死。

　　三原告系被保險人法定共同受益人，其關系分別為被保險人的妻子、兒子、父親，因與被告協商未果，遂訴至法院。

　　裁判理由：

　　上海市浦東新區人民法院經審理認為，本案中被保險人身故屬于保險合同中約定的“意外傷害事故”所致。保險合同未直接約定猝死屬于承保范圍或是免責范圍，所以對被告責任的判定應根據被保險人的死亡是否屬于所承保的意外傷害或免責條款中所約定的既有疾病的急性發作加以認定。涉案保險條款中對意外傷害進行了釋義，其中外來的、突發的、非本意的、非疾病的四個要素同時具備才構成意外傷害。

　　本案中，雙方當事人主要對涉案事故是否具備非疾病因素存在爭議。法院認為，(1)猝死的原因不僅包括疾病，還包括病理性以外的其他因素，不能將猝死等同于疾病死亡。對于猝死的原因，應結合猝死的定義和被保險人的具體情況加以認定。造成猝死可以有某些誘因如精神過度緊張、暴飲暴食、輕微外傷、冷熱刺激、過度疲勞等，也可以無明顯誘因。由此可見，猝死包括非疾病的意外死亡，被告認為猝死均由潛在疾病導致的抗辯不能成立。

　　(2)本案被保險人的猝死不能認定為具有疾病因素。因為公安機關未認定被保險人因潛在疾病發作而死亡，而是認為猝死的誘因有精神、心理因素、冷熱刺激、過度疲勞、暴飲暴食等。被保險人的生前醫療記錄也未載明其存在可能引發死亡的疾病。本案保險事故發生后，原告不同意對被保險人尸體進行解剖，也沒有證據表明被告曾提出不同意見。在此情況下，尚不能認定被保險人猝死是由疾病所致。

　　被告應對不能舉證證明死因是既有疾病或潛在疾病而承擔不利后果。根據保險法和涉案保險條款的有關規定，受益人在索賠時原則上應承擔保險事故性質、原因和損失程度的證明責任。在涉案保險事故發生后，原告方已經及時通知了被告，并向被告提供了被保險人生前的全部病史，對被保險人不存在潛在疾病完成了自己的初步證明義務。

　　此時，被告主張被保險人猝死是由既有疾病或潛在疾病所致，應承擔相應的舉證義務。在原告不同意公安機關進行尸體解剖的情況下，被告始終未主張對被保險人進行尸體解剖，而是認可了公安機關作出的猝死結論。

　　法院認為，在原告和被告就被保險人猝死原因存有爭議而原告已盡初步證明義務的情況下，被告不能證明其所主張的被保險人死亡是由潛在疾病所致，應承擔相應的不利后果。

　　被告應承擔全部的保險金賠付責任。在被告不能舉出相反證據的情況下，應認定本案被保險人猝死屬于非疾病原因的死亡，符合保險合同約定的賠付條件，被告應承擔相應的保險責任。

　　同理，被保險人猝死具有意外、突然的特點，超出其自主意識之外，在被告不能證明其由被保險人意愿或內在原因所致時，應認定具備了保險條款約定的意外傷害事故的外來的、突發的、非本意的要素。

　　被告辯稱被保險人在飲酒后未聽從酒店工作人員的勸阻進入溫泉池，酒店溫泉區域也已明確告知游客酒后不能泡溫泉，所以被告不應承擔保險責任。但本案并無證據足以證明被保險人系在酗酒后泡溫泉，公安機關的調查報告對此也未認定。即使被保險人確屬在飲用不確定量的酒之后泡溫泉，被告也未能證明這已構成被告可以免責的事由，或在其所承保的意外傷害身故保險范圍之外。所以法院判決被告應賠付原告意外傷害身故保險金13萬元。

　　索引：案例選自林曉君：“猝死案件的保險責任認定”，載《人民司法(案例)》2012年第24期。

　　3.如果被保險人死亡的近因確系其自身不法行為，該行為又是保險合同約定的免除保險人保險責任的情形，應免除保險人的保險責任;反之，保險人則應當承擔保險責任

　　一審：(2008)渝北法民初字第4935號二審：(2009)渝一中法民終字第1655號

　　簡要案情：

　　原告(被上訴人)：段嘉嘉

　　被告(上訴人)：新華壽險公司

　　2004年1月，段遠鵬為投保人與新華壽險公司簽訂人身意外傷害保險單1份，段嘉嘉為受益人。所附保險條款載明：“責任免除由于下列原因造成被保險人身故或全殘的，本公司不負給付保險金的責任：一、……二、被保險人故意犯罪、拒捕。三、被保險人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷身體及服用、吸食、注射毒品。釋義意外傷害：是指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。”段遠鵬向新華壽險公司交納了所有保險費用。

　　2004年7月，段遠鵬伙同他人盜得價值2338元物品后回到其租賃房中。同日，該區派出所民警前往該租賃房進行例行戶口檢查，當民警敲該房防盜門幾分鐘后，民警發現段遠鵬墜樓死亡。2007年2月，公安部門作出《關于段遠鵬墜樓死亡的經過分析意見》，分析結論為：該死者應為躲避某種原因翻窗門于室外，不慎墜落樓下死亡。

　　段嘉嘉訴至法院，請求新華壽險公司給付保險金9萬元。

　　裁判理由：

　　重慶市第一中級人民法院二審經審理認為：新華壽險公司不應當免除其保險責任，理由有四點：第一，依照民事訴訟法第六十四條第一款“當事人對自己提出的主張，有責任提供證據”的規定，新華壽險公司對其主張應當承擔舉證責任。

　　第二，本案中，新華壽險公司僅憑段遠鵬在當天4時左右有盜竊的事實以及當天警察有例行戶口檢查的事實來證明段遠鵬跳樓系因為逃避警方檢查自傷所致，屬于證據不足，因為沒有證據證明段遠鵬在警察進行例行戶口檢查時究竟在干什么，新華壽險公司的主張僅僅是在現有事實基礎上作出的推測;即使段遠鵬確為躲避警察而翻窗門，其目的也是為逃避刑罰的懲罰，是為“生”。由于段遠鵬租賃房為五樓，若其故意從五樓跳下，則為“死”，與其目的不相符，與其應受的刑罰也不相符，因此新華壽險公司主張其故意自傷證據不足。

　　第三，段遠鵬翻窗門于室外，不慎墜落樓下死亡系過失行為所致。即使段遠鵬為躲避某種原因翻窗門于室外，不慎墜落樓下死亡，亦屬于應當預見可能發生某種后果而因疏忽大意沒有預見或已經預見但輕信可以避免，系過失行為造成死亡后果，而非故意行為。

　　第四，新華壽險公司主張段遠鵬墜樓不是意外事故，不屬其理賠范圍的觀點，該院認為，本案所涉保險條款中關于意外的釋義，屬于保險合同中的格式條款，根據合同法第四十一條之規定，對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋，本案中，段嘉嘉與新華壽險公司關于意外的解釋各執一詞，新華壽險公司為格式條款提供方，因此，應當作出不利于新華壽險公司的解釋;再結合重慶市合川區公安局刑事警察支隊技術偵查大隊作出《關于段遠鵬墜樓死亡的經過分析意見》，結論為：該死者應為躲避某種原因翻窗門于室外，不慎墜落樓下死亡。所以段遠鵬的死亡為意外事故，應當屬于新華壽險公司的理賠范圍。

　　索引：案例選自陳瑜：“被保險人非因不法行為死亡時保險人的責任承擔”，載《人民司法(案例)》2010年12期。

　　4.性窒息死亡是否屬于意外傷害保險合同約定的意外事故，應當根據是否符合外來性、突發性及非自愿性三項要素來認定。在案件審理中，應當由受益人就事故具有外來性和突發性，以及事故與死亡結果之間存在因果關系等要件承擔舉證責任;由保險人就自殺等故意免責事項承擔舉證責任。在保險人證明事故系由被保險人故意行為引發之前，可以推定事故具有非自愿性

　　一審：(2015)建商初字第388號;二審：(2016)蘇01民終5346號

　　簡要事實：

　　上訴人(原審被告)：某保險公司

　　被上訴人(原審原告)：趙某、柴某

　　某科技有限公司為其員工在某保險公司保了團體意外傷害保險，被保險人名單中包括趙某。團體意外傷害保險條款約定，在保險期間內，被保險人因遭受意外傷害事故導致身故或致殘的，保險人依照約定給付保險金;被保險人自致傷害或自殺，保險人不承擔支付保險金責任;同時，保險條款約定：“意外傷害是指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。”

　　2014年4月22日晚，某派出所接到報警后出警發現趙某某死亡;后經法醫確定，死者疑為性窒息意外死亡。南京市公安局法醫中心開具的死亡證明記載，趙某死亡原因為縊死。

　　趙某、柴某向一審法院起訴請求：判令保險公司支付保險金15萬元。

　　裁判理由：

　　一審法院認為，在保險期間內，被保險人因遭受意外傷害事故導致身故或致殘的，保險人應依照合同約定給付保險金。根據派出所接處警工作登記表記載，趙某某于2014年4月22日疑為性窒息意外死亡，該事故發生在保險期間內，保險公司應按照保險合同約定，向趙某的第一順位繼承人，給付保險合同約定的意外傷害保險金15萬元。

　　保險條款約定，被保險人自致傷害或自殺造成被保險人身故或致殘的，保險人不承擔給付保險金責任。從文義理解，自致傷害系指當事人自己致使其身體受到傷害，其主觀上應為故意，客觀上需發生身體受到傷害的后果。本案中，趙某某因疑為性窒息死亡，保險公司需舉證證明趙某在本次事故中有故意致使自己身體傷害或死亡的主觀意思存在，否則，應承擔舉證不能的不利后果。故本院對保險公司的相關抗辯意見不予支持。

　　據此，一審法院判決：保險公司向趙某、柴某給付保險金15萬元。

　　保險公司不服一審判決提出上訴。

　　江蘇省南京市中級人民法院二審認為，根據保險條款約定，意外傷害是指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。本案中，雙方當事人對趙某某死亡系因性窒息所致并無異議，接處警工作登記表、尸體檢驗報告等證據亦能佐證。

　　根據法醫病理學通說，所謂性窒息是指行為人獨自在極為隱蔽的場所用某種非常奇異的窒息方式，引起一定程度的缺氧以刺激其性欲，增強其性快感而進行的一種性行為活動，常由于所用的措施失誤或過度，意外地導致窒息性死亡。

　　就本案具體情形而言，雖然趙某用毛巾環繞頸部并進行提勒系主動為之，但其實施這一行為是為追求性快感，并非期待及追求自身的傷害或死亡，保險公司亦未舉證證明趙某存在故意導致自身傷害或死亡的情形，所以，趙某某的死亡符合保險合同有關意外傷害外來性、突發性、非本意的和非疾病性的約定，屬于案涉意外傷害保險合同約定的保險責任范圍。

　　關于本案是否存在被保險人自致傷害或自殺等保險人不承擔給付保險金責任情形的問題。保險條款約定的“自致傷害”、“自殺”系指被保險人以損害自身健康或生命為目的，實施了導致自身傷害或死亡的行為。本案中，保險公司并未證明趙某某具有致使自己受傷或死亡的主觀目的，對保險公司的抗辯意見不予支持。

　　索引：案例選自王靜：“意外傷害保險糾紛中意外事故的司法認定”，載載《人民司法(案例)》2017年第32期。

　　5.意外傷害是指由于外來的、突發的、非本意的、非疾病的原因導致身體受到傷害的客觀事件。飲酒過量有害身體健康屬生活常識，被保險人作為完全民事行為能力人，對此完全可以控制、避免，故飲酒過量導致身體損害不是基于外來的、突發的和非本意的因素，不屬于意外傷害，被保險人據此申請保險公司支付保險金的，人民法院不予支持

　　——趙青、朱玉芳訴中美聯泰大都會人壽保險有限公司意外傷害保險合同糾紛案

　　簡要案情：

　　原告：趙青、朱玉芳

　　被告：中美聯泰大都會人壽保險有限公司

　　2015年12月24日，基泰物業公司為趙開先等26人向被告聯泰保險公司投保了《團體意外傷害保險(F款)條款》，其中普通意外身故指被保險人遭受意外傷害事故，且自該意外傷害事故發生之日起180日內因該事故為直接且單獨原因導致身故的，聯泰保險公司將按合同約定的保險金額12萬元給付意外身故保險金;保險合同中關于意外傷害的釋義為：是指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件;保險合同沒有指定受益人，意外身故保險金視為被保險人之遺產。基泰物業公司在投保前已取得被保險人同意，聯泰保險公司已就保險合同中保險責任、責任免除等條款向基泰物業公司進行了提示說明。

　　2016年1月27日晚，趙開先任職的基泰物業公司年終聚餐，趙開先飲酒過多，留宿在公司未回家。次日4：00左右，趙開先同事觀察其狀況不正常，撥打120急救，120急救中心到達現場后查體發現趙開先已經死亡。南京市公安局法醫中心開具趙開先死亡證明，死亡原因載明“酒后意外死亡”。

　　原告趙青、朱玉芳起訴請求判令聯泰保險公司給付原告趙開先意外身故保險金12萬元。

　　裁判理由：

　　南京市鼓樓區人民法院一審認為：原告趙青、朱玉芳對趙開先生前喝酒的事實無異議，根據《南京市急救中心院前醫療急救病歷》和《接處警工作登記表》記載，可以證實趙開先系醉酒導致死亡，上述記載并未出現其他外在因素的介入。原告提供的《死亡證明》僅記載了死亡原因為“酒后意外死亡”，并未記載導致死亡的其他意外因素，故其認定的意外因素為“酒后”。

　　至于喝酒致死是否屬于意外身故，則需根據案涉保險合同的約定加以認定。根據保險合同約定，意外傷害是指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。喝酒過量有害身體健康屬生活常識，趙開先作為完全民事行為能力人，完全可以控制是否需要喝酒及喝酒量的多少，故喝酒行為本身不符合意外傷害定義的外來的、突發的和非本意的因素，不屬于意外傷害。

　　在趙開先喝酒死亡過程中，并無證據表明存在外部因素的介入，故其喝酒導致死亡不屬于意外身故，原告主張被告聯泰保險公司承擔意外身故保險金責任于法無據，法院不予支持。

　　據此，南京市鼓樓區人民法院判決：駁回原告趙青、朱玉芳的訴訟請求。

　　索引：案例選自《最高人民法院公報》 2017年第9期。