2009年7月31日，江蘇省如皋市的陳虹（化名）在航空售票點(diǎn)購(gòu)買了兩張8月2日晚飛往北京的機(jī)票，準(zhǔn)備與兒子一起看望在北京工作的丈夫。購(gòu)票同時(shí)，陳虹花20元錢為自己購(gòu)買了1份意外傷害保險(xiǎn)。

2009年8月2日17時(shí)，陳虹與15歲的兒子趕到某機(jī)場(chǎng)，通過安檢后等待登機(jī)。按照航班時(shí)間，母子倆乘坐的飛機(jī)應(yīng)在18時(shí)10分起飛，但機(jī)場(chǎng)方面通知，由于天氣原因航班推遲。

2009年8月3日凌晨1時(shí)，機(jī)場(chǎng)方面將等了7、8個(gè)小時(shí)的陳虹母子及其他乘客安排到附近的酒店休息待機(jī)。

2009年8月3日晨，陳虹的兒子發(fā)現(xiàn)陳虹已經(jīng)死亡。事后，陳虹的丈夫、父母和某保險(xiǎn)公司營(yíng)銷服務(wù)部的工作人員趕到現(xiàn)場(chǎng)。

經(jīng)公安局法醫(yī)鑒定，陳虹為意外死亡。

陳虹的丈夫認(rèn)為，根據(jù)保單約定，陳虹購(gòu)買意外傷害保險(xiǎn)的有效保險(xiǎn)時(shí)間為8月2日零時(shí)到8月8日，妻子的死亡時(shí)間在保險(xiǎn)期間，保險(xiǎn)公司應(yīng)按照保單約定，支付理賠金額40萬元。

某保險(xiǎn)公司認(rèn)為，陳虹購(gòu)買意外傷害保險(xiǎn)的理賠范圍是從乘客通過安檢直到飛機(jī)降落走出飛機(jī)艙門。陳虹的死亡地點(diǎn)是在機(jī)場(chǎng)外的賓館，不應(yīng)獲得理賠。

陳虹的丈夫、兒子和父母將保險(xiǎn)公司訴至某法院，索賠保險(xiǎn)金額40萬元。

雙方觀點(diǎn)針鋒相對(duì)

01

保險(xiǎn)合同是否是否生效？

被告保險(xiǎn)公司認(rèn)為，陳虹與保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同沒有生效。保險(xiǎn)條款第2項(xiàng)約定的保險(xiǎn)期限是“被保險(xiǎn)人持有效機(jī)票到達(dá)機(jī)場(chǎng)通過安全檢查時(shí)起，至被保險(xiǎn)人抵達(dá)目的地走出航空班機(jī)的艙門止”。依據(jù)該條款，陳虹在安檢、登機(jī)、飛機(jī)滑行、飛行、著陸、走出艙門，這一連續(xù)過程中發(fā)生的意外傷害，才符合保險(xiǎn)合同約定賠付的情形。陳虹是離開機(jī)場(chǎng)后在賓館住宿時(shí)死亡，死亡時(shí)間及空間均非合同約定情形。此外，保險(xiǎn)合同第3項(xiàng)約定，被保險(xiǎn)人在機(jī)場(chǎng)之外發(fā)生意外傷害，保險(xiǎn)公司可不承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，當(dāng)陳虹走出機(jī)場(chǎng)，當(dāng)天的安檢已經(jīng)自動(dòng)失效，保險(xiǎn)效力也不復(fù)存在，只有當(dāng)她再次進(jìn)入安檢程序時(shí)，保險(xiǎn)效力才會(huì)再次啟動(dòng)。

原告表示：當(dāng)日，陳虹已經(jīng)通過機(jī)場(chǎng)安檢，如再次進(jìn)入機(jī)場(chǎng)需要重新安檢，僅是機(jī)場(chǎng)的相關(guān)制度規(guī)定，與保險(xiǎn)公司無關(guān)；我國(guó)《保險(xiǎn)法》中沒有關(guān)于“保險(xiǎn)空間”的規(guī)定；陳虹不是由于自己過錯(cuò)擅自離開機(jī)場(chǎng)，而是應(yīng)民航方面要求，并聽從安排住進(jìn)賓館；死者購(gòu)買的保險(xiǎn)合同期限是7天，而不是被告認(rèn)為的空中飛行時(shí)間，合同之所以如此約定，表明保險(xiǎn)公司已預(yù)估到航班延誤的情形。

《合同法》規(guī)定，合同的解除和變更需要雙方協(xié)商一致、達(dá)成書面意見。本案中，雙方在履行合同過程當(dāng)中，根本沒有達(dá)成諸如解除、變更或終止合同的任何書面意見。

保險(xiǎn)公司主張的保險(xiǎn)合同第3項(xiàng)免責(zé)條款，因?yàn)楸桓鏇]有按照法律規(guī)定就該條款向被保險(xiǎn)人履行說明義務(wù)，沒有法律效力。

死亡原因之爭(zhēng)

02

庭審中，原告向法庭提供了公安局尸檢報(bào)告，證明死者是意外死亡，符合保險(xiǎn)單中的意外傷害賠償特征。

保險(xiǎn)公司抗辯，意外傷害強(qiáng)調(diào)的是被保險(xiǎn)人遭受外來意外傷害，陳虹并未遭受這種侵害。公安機(jī)關(guān)得出意外死亡結(jié)論是警方根據(jù)“死者全身無機(jī)械性暴力打擊損傷”的表象作出，鑒于家屬不同意尸體解剖檢驗(yàn)，陳虹的真正死因尚不明確，故舉證不能的后果應(yīng)由家屬承擔(dān)。

原告表示，保險(xiǎn)公司在出售保險(xiǎn)時(shí)，并未就什么是意外傷害進(jìn)行解釋，對(duì)投保人而言，意外傷害是指旅行過程中發(fā)生的不屬于被保險(xiǎn)人自身或故意造成的傷殘、死亡，陳虹的死亡屬于這一范疇。

事發(fā)后，家屬方面曾與保險(xiǎn)公司溝通，當(dāng)時(shí)，對(duì)方并未就尸檢結(jié)論提出異議，也未就是否進(jìn)行尸體解剖進(jìn)一步查明死亡原因提出明確意見。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，陳虹的死亡屬猝死，猝死的主要原因是自身疾病誘發(fā)導(dǎo)致死亡，不屬于保險(xiǎn)合同中意外傷害的范圍。

原告認(rèn)為，公安機(jī)關(guān)法醫(yī)鑒定結(jié)論中已證明陳虹屬意外死亡，猝死僅是死亡的一種臨床表現(xiàn)形式，并非死亡原因，保險(xiǎn)合同中也沒有約定猝死不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

法院調(diào)解原告獲賠30萬元

2011年1月底，在法庭的調(diào)解下，被告同意賠償原告30萬元。至此，全國(guó)首例航空旅客在賓館待機(jī)死亡，家屬主張航空意外傷害事故保險(xiǎn)索賠案審結(jié)。

對(duì)本案的評(píng)析

01

意外傷害保險(xiǎn)的定義

意外傷害保險(xiǎn)是指以意外傷害而致身故或殘疾為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)。意外傷害保險(xiǎn)中所稱意外傷害是指，在被保險(xiǎn)人沒有預(yù)見到或違背被保險(xiǎn)人意愿的情況下，突然發(fā)生的外來致害物對(duì)被保險(xiǎn)人的身體明顯、劇烈地侵害的客觀事實(shí)。

意外傷害保險(xiǎn)具有四個(gè)特征，即外來性、突發(fā)性、非本意、非疾病。外來性強(qiáng)調(diào)某種危險(xiǎn)或事故來源于人體外部，用以區(qū)別以內(nèi)生疾病為保險(xiǎn)對(duì)象的健康保險(xiǎn)。突發(fā)性強(qiáng)調(diào)傷害的發(fā)生是被保險(xiǎn)人事先不能預(yù)見或無法預(yù)見的。非本意強(qiáng)調(diào)這種傷害后果不是被保險(xiǎn)人希望的或追求的。非疾病強(qiáng)調(diào)傷害不是疾病引起的。而且，保險(xiǎn)條款往往強(qiáng)調(diào)上述四個(gè)要件必須同時(shí)具備，缺一不可。

在本案中，原告認(rèn)為保險(xiǎn)合同中沒有對(duì)什么是“意外傷害”進(jìn)行明確定義，原、被告雙方對(duì)此存在不同的理解。被告保險(xiǎn)公司為格式條款提供方，依據(jù)《保險(xiǎn)法》第30條的規(guī)定，雙方如對(duì)條款發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)該作出不利于提供格式條款一方的解釋，所以，陳虹死亡應(yīng)當(dāng)屬于保險(xiǎn)公司的理賠范圍。在實(shí)務(wù)中，持這種觀點(diǎn)的人不在少數(shù)，但這種觀點(diǎn)值得商榷。“不利解釋原則”的適用有一個(gè)前提，就是首先按照通常理解予以解釋，如果用通常理解無法解釋，才會(huì)使用“不利解釋原則”。

在幾乎所有的保險(xiǎn)公司開發(fā)的意外傷害保險(xiǎn)中，對(duì)意外的定義都是外來性、突發(fā)性、非本意、非疾病。但是，究竟什么是外來性、突發(fā)性、非本意、非疾病，并沒有進(jìn)一步的解釋。這就為糾紛的產(chǎn)生埋下了伏筆。

但是我們換一個(gè)角度看這個(gè)問題，作為顧客，去商場(chǎng)購(gòu)物。在購(gòu)買前，對(duì)商品肯定有一個(gè)初步的了解。比如質(zhì)量、功能、安全事項(xiàng)等，不可能對(duì)該商品一無所知。那么，回到航意險(xiǎn)上面，乘客在購(gòu)買航意險(xiǎn)時(shí)，對(duì)航意險(xiǎn)肯定有一個(gè)大致的了解。不然的話，他不會(huì)花錢去買。既然這樣，我們可以推定乘客對(duì)保險(xiǎn)條款是知道的。當(dāng)然在實(shí)務(wù)中，人們購(gòu)買航意險(xiǎn)的目的是以防萬一，可能不會(huì)認(rèn)真研究保險(xiǎn)條款。加上我國(guó)近幾年加強(qiáng)了航空安全，幾乎沒有發(fā)生過空難事件。所以，當(dāng)乘客安全到達(dá)目的地后，沒有人再去關(guān)注保險(xiǎn)合同了。一旦出現(xiàn)事故，才會(huì)找來航意險(xiǎn)合同。這種習(xí)慣阻礙了人們對(duì)航意險(xiǎn)的關(guān)注，有時(shí)甚至導(dǎo)致對(duì)航意險(xiǎn)的誤解。

意外傷害保險(xiǎn)的理賠范圍是意外傷害事故引起的傷亡。但在本案中，公安機(jī)關(guān)得出意外死亡結(jié)論是根據(jù)“死者全身無機(jī)械性暴力打擊損傷”作出的。可見乘客并沒有遭受意外傷害事故，既然不是意外事故引起的，理當(dāng)不賠。

02

1

譚志明&李春嬌

關(guān)于死亡地點(diǎn)

由于天氣原因航班推遲，乘客通過安檢又離開了機(jī)場(chǎng)，在機(jī)場(chǎng)方面安排下，住進(jìn)了賓館，后來死亡。由于乘客死亡地點(diǎn)在機(jī)場(chǎng)之外的賓館，所以，保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，被保險(xiǎn)人在機(jī)場(chǎng)之外發(fā)生意外傷害，公司可不承擔(dān)賠償責(zé)任，因此拒賠。

那么，死亡地點(diǎn)在本案中是否影響合同的效力呢？盡管保險(xiǎn)合同中約定的責(zé)任期間是“自持有效機(jī)票通過機(jī)場(chǎng)安全檢查時(shí)起至被保險(xiǎn)人抵達(dá)目的地走出航空班機(jī)艙門時(shí)止”，但我們認(rèn)為，陳虹不是由于自己過錯(cuò)擅自離開機(jī)場(chǎng)，而是應(yīng)民航方面要求，并聽從安排住進(jìn)賓館，無過錯(cuò)就應(yīng)獲得理賠。所以保險(xiǎn)公司拒賠的理由不能成立。

03

關(guān)于保險(xiǎn)公司的明確說明義務(wù)

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第17條的規(guī)定，對(duì)于保險(xiǎn)單中含有免除保險(xiǎn)公司責(zé)任性質(zhì)的條款，提供該格式合同的保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)就免責(zé)條款向投保人作出明確說明，否則免責(zé)條款無效。

如何衡量保險(xiǎn)公司履行了明確說明義務(wù)呢？最高人民法院在《關(guān)于對(duì)保險(xiǎn)法第17條規(guī)定的明確說明應(yīng)如何理解的問題的答復(fù)》中規(guī)定：“所謂明確說明，是指保險(xiǎn)人與投保人簽訂保險(xiǎn)合同之前或者簽訂保險(xiǎn)合同之時(shí)，對(duì)于保險(xiǎn)合同所約定的免責(zé)條款，除了在保險(xiǎn)單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及有關(guān)法律后果等依書面或者口頭形式向投保人或者代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實(shí)含義和法律后果。”依據(jù)民事訴訟證據(jù)規(guī)則的規(guī)定，保險(xiǎn)公司對(duì)自己是否盡到明確說明義務(wù)負(fù)有舉證責(zé)任，如果沒有證據(jù)證明其履行了明確說明義務(wù)，涉案保險(xiǎn)單中約定的免責(zé)條款對(duì)被保險(xiǎn)人不具有法律效力。

通過上述分析可知，“被保險(xiǎn)人在機(jī)場(chǎng)之外的地方發(fā)生意外傷害，保險(xiǎn)公司可不承擔(dān)賠償責(zé)任”這一免責(zé)條款是無效的。

但是實(shí)務(wù)中，當(dāng)乘客在機(jī)場(chǎng)或保險(xiǎn)銷售點(diǎn)購(gòu)買航意險(xiǎn)時(shí)，往往將身份證交給工作人員登記一下，然后繳納20元的保費(fèi)，收到一張保費(fèi)收據(jù)。當(dāng)時(shí)并沒有拿到航意險(xiǎn)的保險(xiǎn)單，更不可能看到保險(xiǎn)合同的條款了。那么，在這種情況下，保險(xiǎn)公司的說明義務(wù)根本無法履行。這樣會(huì)導(dǎo)致一旦發(fā)生爭(zhēng)議，乘客就會(huì)以保險(xiǎn)公司沒盡到明確說明義務(wù)、免責(zé)條款無效為由主張合同有效。也就是說保險(xiǎn)公司的確應(yīng)該反思現(xiàn)行的做法是否存在漏洞？應(yīng)采取合適的方法加以彌補(bǔ)。

04

1

譚志明&李春嬌

死亡原因是否是猝死

通常認(rèn)為，猝死是指貌似健康的人，由于機(jī)體內(nèi)潛在的疾病或重要器官發(fā)生急性功能障礙，導(dǎo)致意外、突然、非暴力性死亡。造成猝死可以有某些誘因如精神過度緊張、暴飲暴食、輕微外傷、冷熱刺激、過度疲勞等，也可以無明顯誘因。一般而言，猝死不屬于意外傷害保險(xiǎn)的賠付范圍。

那么陳虹是否屬于猝死呢？其家人認(rèn)定了尸檢報(bào)告的結(jié)論，為意外死亡。而保險(xiǎn)公司的代理人卻指出，事發(fā)當(dāng)日，李女士的兒子在派出所里曾陳述：“我媽身體有病，具體我爸知道！”對(duì)于這份筆錄，保險(xiǎn)公司申請(qǐng)法院去派出所調(diào)閱。保險(xiǎn)公司還認(rèn)為，目前得出的“意外死亡”結(jié)論，僅僅是尸表檢驗(yàn)，是警方根據(jù)“死者全身無機(jī)械性暴力打擊損傷”的表象做出的，鑒于家屬不同意尸體解剖檢驗(yàn)，真正的死因尚不明確，故舉證不能的后果應(yīng)由家屬來承擔(dān)。

本案的關(guān)鍵在于死亡原因的認(rèn)定，現(xiàn)在的證據(jù)無法證實(shí)保險(xiǎn)公司方面曾經(jīng)明確要求進(jìn)行尸體解剖。試想，如果保險(xiǎn)公司當(dāng)初明確告知死者的家屬，必須進(jìn)行尸檢，否則拒賠的話，死亡原因應(yīng)該能查出來。本案中，被告保險(xiǎn)公司未要求對(duì)陳虹尸體進(jìn)行解剖，那么證明其所主張的被保險(xiǎn)人猝死是由潛在疾病所致的理由無法得到證實(shí)，被告保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)不能舉證證明陳虹死因是由于潛在疾病所致而承擔(dān)不利后果。由此可以認(rèn)定，原告以公安機(jī)關(guān)認(rèn)定的“意外死亡”的結(jié)論是有效的。可以這樣講，保險(xiǎn)公司沒有對(duì)死者進(jìn)行尸檢是犯了最致命的錯(cuò)誤！

05

意外死亡不等于意外傷害死亡

意外死亡即非正常死亡。非正常死亡在法醫(yī)學(xué)上指由外部作用導(dǎo)致的死亡，包括火災(zāi)、溺水等自然災(zāi)難；或工傷、醫(yī)療事故、交通事故、自殺、他殺、受傷害等人為事故致死。與之相對(duì)的正常死亡，則指由內(nèi)在的健康原因?qū)е碌乃劳觯绮∷阑蚶纤馈?/p>

意外死亡包括自殺，但是在意外傷害保險(xiǎn)中，自殺是不賠的。所以，意外死亡不等于意外傷害死亡。

猝死屬于意外死亡，在絕大多數(shù)情況下，是因疾病引發(fā)的。猝死不屬于意外傷害保險(xiǎn)的賠付范圍，其原因是由于被保險(xiǎn)人的內(nèi)部器官病變引發(fā)，缺乏“外來性”這個(gè)特征。

意外傷害死亡，顧名思義，即被害人受到自然、機(jī)械、他人等外界因素的傷害后死亡，強(qiáng)調(diào)意外事故導(dǎo)致死亡，符合“外來性”的特征，所以，屬于屬于意外傷害保險(xiǎn)的賠付范圍。

就本案而言，在缺少外力傷害情況下民航乘客死亡，屬于意外死亡，不是意外傷害死亡，從法理上講不應(yīng)該得到賠付。

06

1

譚志明&李春嬌

對(duì)“通常理解”的把握

《保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”該規(guī)定被稱為“不利解釋原則”或“疑義解釋原則”。也就是說，在使用“不利解釋原則”之前，必須先按照通常理解予以解釋。那么，何謂“通常理解”？在理論上和實(shí)務(wù)中爭(zhēng)議頗大。

在保險(xiǎn)司法實(shí)務(wù)中,法官習(xí)慣于適用《保險(xiǎn)法》第30條,作出不利于保險(xiǎn)人的解釋與判決,以致保險(xiǎn)公司感到很受傷。法院形成的這種“凡是保險(xiǎn)條款有爭(zhēng)議,就直接適用不利解釋規(guī)則的思維慣性,導(dǎo)致被保險(xiǎn)人受到過度的傾斜保護(hù),也成為被保險(xiǎn)人進(jìn)行惡意抗辯的工具。”①這種做法導(dǎo)致“不利解釋原則”的濫用，確有矯正的必要。

 何為“通常理解”?全國(guó)人大法工委經(jīng)濟(jì)法室副主任袁杰編寫的《〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉釋義及實(shí)用指南》認(rèn)為：“所謂‘通常理解’，是指既不采納保險(xiǎn)人的理解，也不采納投保人、被保險(xiǎn)人、受益人的理解，而是按照一般人的理解來解釋。”但何為“一般人”，我們認(rèn)為應(yīng)理解為“購(gòu)買過此類保險(xiǎn)的普通人”，這里既不是保險(xiǎn)人，也不是被保險(xiǎn)人，而是中立的普通人，或者稱之為“理性的人”。由于案件是由法官最后做出判斷，所以，“通常理解”最終還是由法官來界定。在此意義上，“通常理解”還是要結(jié)合個(gè)案進(jìn)行。

本案啟示

查看《某保險(xiǎn)公司公共交通意外傷害保險(xiǎn)》（SPA2009-01）關(guān)于“意外傷害事故”是指遭受外來的、不可預(yù)知的、突發(fā)的、非被保險(xiǎn)人本意的、非疾病的并以此為直接原因使被保險(xiǎn)人身體受到傷害的客觀事件后我們得知，本案發(fā)生后，保險(xiǎn)公司應(yīng)查清死因，對(duì)照“意外傷害事故”的定義，判斷是否屬于賠付范圍。

另外，在乘客購(gòu)買航意險(xiǎn)時(shí)，如何使其明晰合同條款的內(nèi)容，特別是免責(zé)條款的內(nèi)容是避免此類糾紛再度發(fā)生的前提。

《保險(xiǎn)法》第五條規(guī)定：“保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則。”最大誠(chéng)信原則不僅約束保險(xiǎn)人，同時(shí)也約束被保險(xiǎn)人。只有雙方都講誠(chéng)信，才能維護(hù)自己的利益，才能保證保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展。

文章來源：  

       本文來源于《保險(xiǎn)合同前沿問題研究》第93-99頁(yè)