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基本案情

　　患者孫某2006年6月23日因左側頜下腫物一個月余，到被告A醫院就診， 8月2日行左側頜下腺腫物切除術，術后患者恢復較慢，被告A醫院在出院醫囑上要求繼續抗炎及半年復查和門診。后又到被告B醫院就診，被告B醫院病理會診為低度惡性多形性腺癌，診斷為左頜下惡性多形性腺癌術后。2006年8月16日在全麻下進行左側肩胛舌骨上清掃術， 2007年4月17日在局麻下行左頜下腺惡性多形性腺瘤術后探查術2007年8月27日在全麻下行做頜下腺術后探查術。2009年3月可疑肺部轉移，2009年5月21日在外院行右肺下葉切除及上葉結節切除術，在該院進行化療治療，經過多次手術，患者已經不堪重負，咽喉及舌神經損傷、唾液無法分泌，吞咽困難，又因為頜下腺手術損傷舌神經，致使舌面神經痙攣，失去味覺，也因為多次手術口腔長期潰瘍，左側牙齦肌肉萎縮，經過肺部手術，患者呼吸困難，右胳膊活動受限，生活不能自理，需要長期護理。綜上，將二被告訴至法院。訴訟過程中，患者死亡，其繼承人作為原告繼續參加訴訟。　

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審理過程

　　訴訟過程中，經原告申請，法院委托某鑒定機構對本案進行鑒定，鑒定機構認為：

　　1、被告A醫院：(1)根據被鑒定人左側頜下有一腫物，B超檢查示左頜下腺內低回聲團塊(性質待定)以“左下頜腫物待查收入院符合臨床診斷思維，具有手術指征。”(2)2006年8月2日術中根據腫瘤的情況，考慮惡性可能，而采取沿腫物外0.5厘米擴大切除不違反治療基本原則，但是術中未做冰凍病理學檢查，存在不當。同時未見對腫物與頜下腺的關系、腫物及頜下腺大小情況的描述，結合此次術后14天術中分離頜下腺并將其摘除的描述，提示該次手術中未能將左側頜下腺完全切除的可能性較大，未達到手術治療的要求，存在過失。(3)根據術后病理學檢查可見該腫瘤侵犯橫紋肌組織和神經，該情況應考慮進行放療，現有病歷中未見明確告知放療的醫囑，存在告知上的缺陷，但出院醫囑有2周后門診復查，做進一步治療的記載，是或否明確告知需要進行放療難以判斷，建議由法院認定，同時要考慮到被鑒定人出院后1周已到外院就診的情況。

　　2、被告B醫院：(1)根據被鑒定人的病史及病理會診結果，低度惡性多形性腺癌，為了達到手術根治的目的，2006年8月16日進行左側肩甲舌骨上清掃術符合手術治療的要求，由于主要針對淋巴清掃，術中未見明確的腫物，故不要求進行冰凍病理學檢查。以后多次考慮腫瘤復發，而采取探查術符合治療原則。2006年12月9日及2007年4月17日術中未見有明確腫物，沒有進行冰凍病理學檢查的要求。2007年8月27日術中發現腫物而進行術中冰凍檢查，符合常規。(2)鑒于患者2006年8月2日術后病理檢查即提示左下頜腺多形性癌并侵犯肌肉組織和神經，故術后應考慮給予放療(由于該腫瘤對化療不敏感，故術后以放療為主要治療手段)根據現有病歷材料，被鑒定人在該院前3次出院醫囑中均有“繼續放化療”的醫囑，但未能進行放化療的原因難以判斷，是否為醫院因素所致建議法院給予認定。(3)被鑒定人2007年8月27日術后病理診斷為(左下頜)粘液表皮樣癌，雖該診斷存在偏差，但是術后即給予放療，符合左下頜腺多樣性腺瘤癌變的治療原則，此后未導致誤診。

　　鑒定意見：在對被鑒定人的診療過程中，被告A醫院存在術中未進行冰凍病理學檢查，未能將左頜下腺完全摘除、未及時告知術后需要放療等情況的不當(告知是否存在過錯需要法院認定);被告B醫院存在未能及時進行放化療的過失(是否為醫院因素所致需法院認定)。上述過失在患者發生腫瘤復發和轉移的結果中起到次要作用(被告A醫院為主、被告B醫院為輔)。

　　法院查明：2006年8月14日至2007年9月4日期間，患者先后四次入住被告B醫院接受治療，前三次出院時，被告B醫院為患者開具的出院介紹信和證明書中均未對“放化療”作出醫囑或建議。上述期間，被告B醫院患者門診醫療手冊中也無有關“放化療”的相關醫囑或建議。2007年9月4日，被告B醫院為患者開具的出院介紹信和證明書中寫明“建議出院后行放療治療”。2007年9月17日患者在被告B醫院開始接受放療。　

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法院審理

　　法院經審理認為：患者在診療活動中受到損害，醫療機構有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。訴訟中患者去世，法院依法通知其繼承人參加訴訟。

　　法院依照鑒定結論與當事人舉證情況分析如下：首先，被告A醫院與被告B醫院相繼對患者所患疾病進行治療，兩家醫院的醫療行為與患者發生腫瘤復發與轉移的結果之間存在一定程度的關聯。被告A醫院未進行冰凍病理學檢查，未將左側頜下腺完全摘除的可能性存在，依據鑒定結論該院存在過失，雖該院質疑冰凍病理學檢查的必要性與左側頜下腺未完全摘除是否為客觀事實，但拋開上述兩點外，被告A醫院在手術完畢后沒有證據證實其準確客觀的告知了患者進行放療的治療措施，也不能因為患者出院時醫囑載明的“兩周后門診復查，做進一步治療”而豁免被告A醫院在患者出院告知義務的不完整所產生的責任，當然法院也應考慮患者在術后1周就赴他院繼續治療的事實對上述告知行為的影響。

　　其次，被告B醫院在2006年8月16日首次手術后的手術病歷記載中均出現“繼續放化療”，而沒有證據證實上述告知得到患者與患者家屬的確認。反觀患者治療的過程中直到2007年9月17日才進行了首次放化療措施。法院以為本案中患者未進行放化療的原因不能歸責于患者本人，被告B醫院的告知義務存在過失。

　　以上分析可以顯見兩家醫院均不同程度的存在對患者術后缺乏相應告知、建議，而這些告知行為缺乏，可能是患者病患部位腫瘤復發、轉移的原因，但客觀的講，上述事實并非絕對性產生損害后果，因鑒定結論中對此亦有表述即“第一次手術時可能已經發生了轉移，只是現有醫學水平無法發現”。法院依照鑒定結論所確定的兩家醫院存在的過失所起的次要作用，再結合上述責任與損害結果存在一定概率的或然性，確定兩家醫院對損害結果的發生累計承擔三分之一責任。

　　在累計責任中由被告A醫院應承擔百分之六十的責任、被告B醫院應承擔百分之四十的責任。兩家醫院共計賠償數額為其中三分之一即439557.83元，被告A醫院負擔其中263734.7元，被告B醫院承擔175823.13元。