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完整病歷書寫范文(完整病歷書寫規范)

2023-06-06 01:57發布

完整病歷書寫范文

病歷它包含首次病志,入院記錄,出院記錄,病程記錄,做手術的有手術記錄。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料,并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水,門 (急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。書寫過程中出現錯字時,應當用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷,應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。

病歷書寫范文(腦梗塞病歷書寫范文)

那粘份住院病歷,在此基礎上擴展下各個系統就行了,我記得內科學后面有完整病歷范例的,套用。 張××,女,36歲,工人,2002年9月8日初診。10年前順產1子,2年前人工流產后白帶較多,時有下陰瘙癢。2周前曾有尿頻尿急,排尿疼痛,當時休息并自服氟哌酸后好轉。近2天來因勞累后出現癥狀加重,小便頻數短澀,滴瀝刺痛,腰痛,發熱,畏寒,口苦,排尿有灼熱感,尿色深黃渾濁,遂來診。查見:T:38.4℃,R:18次/分,P:96次/分,BP:120/75 mmHg。舌質紅,苔黃膩,脈滑數。雙腎區有叩......

中醫完整病歷書寫范文

年齡:36歲民族:漢族 婚況:已婚職業:工人 入院時間:2010年3月8日病史采集時間:2010年3月8日 主述:尿頻尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛發熱 現病史:2周前因下陰不潔出現尿頻尿急,排尿疼痛,當時休息并自服氟哌酸后好轉。2天前因勞累后出現癥狀加重,小便頻數短澀,滴瀝刺痛,腰痛,發熱,畏寒,口苦,排尿有灼熱感,尿色深黃渾濁,遂來診。 現在癥:小便頻數短澀,滴瀝刺痛,腰痛,發熱,畏寒,口苦,排尿有灼熱感,尿色深黃渾濁。臨床實驗室 既往史:白帶多,時有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。 個......

報工傷病歷搞錯影像報告單能為證據嗎

報工傷病歷搞錯影像報告單能為證據嗎醫生不改病歷符合法律規定,可以收集其它證據申請工傷認定。病歷,是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸,進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。病例中對工傷職工傷害發生情況,是按照就診問診時工傷職工或者護送人員敘述的客觀歷史記載,按照衛生部《病歷書寫基本規范》的規定,病歷是不可以對患者主訴進行修改的。對實行險字病歷的醫療機構,醫師也無權進行修改。工傷職工應當對自己的錯誤行為承擔責任。醫療機構病歷資料不能作為證據進行工傷認定的,工傷職工可以尋找相關的客觀證據,證明......

完整病歷書寫范文(完整病歷書寫規范)


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