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中醫完整病歷書寫范文

2023-06-06 17:54發布

中醫完整病歷書寫范文

年齡:36歲民族:漢族

婚況:已婚職業:工人

入院時間:2010年3月8日病史采集時間:2010年3月8日

主述:尿頻尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛發熱

現病史:2周前因下陰不潔出現尿頻尿急,排尿疼痛,當時休息并自服氟哌酸后好轉。2天前因勞累后出現癥狀加重,小便頻數短澀,滴瀝刺痛,腰痛,發熱,畏寒,口苦,排尿有灼熱感,尿色深黃渾濁,遂來診。

現在癥:小便頻數短澀,滴瀝刺痛,腰痛,發熱,畏寒,口苦,排尿有灼熱感,尿色深黃渾濁。臨床實驗室

既往史:白帶多,時有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。

個人史:無特殊情況可載。

月經及婚育史:月經史:15。已婚。順產1子,10歲。流產1次。

過敏史:無藥物及食物過敏史。來源:考試大

家族史:父母健在,否認有家族性遺傳性疾病史。

體格檢查:

T:38.4℃R:18次/分P:96次/分BP:120/75mmHg

整體情況:神志清,精神可,發熱貌,體態正常,語言清晰,無異常氣味聞及,舌質紅,苔黃膩,脈滑數。

皮膚黏膜及淋巴結:皮膚及黏膜無黃染,未見斑疹及瘰疬,淺表淋巴結未觸及腫大。

頭面頸項部:頭發光澤,眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項無強直,氣管居中,無癭瘤。臨床實驗室

胸部:胸廓對稱,無畸形;雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕羅音;心尖搏動及心濁音界正常,心率96次/分,律-齊,未聞及雜音。

腹背部:腹部平軟,腹部上輸尿管點有壓痛,無反跳痛,未觸及包塊;肝脾未及,膽囊無壓痛(墨菲氏征陰性)。雙腎區有叩擊痛。

脊柱及四肢:脊柱無畸形、強直、叩擊痛,運動不受限;四肢正常,無浮腫。

前后二陰及排泄物:前后二陰未檢(或未見異常),尿液深黃渾濁(或排泄物刻下未見)。

神經系統:未見異常。實驗室檢查:尿常規示蛋白少量,白細胞++++/Hp,紅細胞++/Hp,白細胞管型+/Lp。血常規示白細胞12.7×109/L,中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養示大腸桿菌,菌落>105/ml。

辨病辨證依據:素有下陰不潔,穢濁之邪侵入膀胱,釀成濕熱,膀胱氣化失司,水道不利,遂發為淋證,故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。濕熱蘊結下焦,膀胱氣化失司,故見小便短數,灼熱刺痛,溺色深黃渾濁;腰為腎之府,濕熱之邪侵犯于腎,故見腰痛、腎區叩痛;濕熱內蘊,邪正相爭,故見發熱、畏寒、口苦;舌紅,苔黃膩,脈滑數,均系濕熱之象。


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