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病歷書寫范文

2023-06-06 21:34發布

病歷書寫范文

住院病歷

姓名:***性別:男年齡:**歲民族:*出生地:***

婚況:未婚職業:/單位:/郵政編碼:******

常住地址:************************

入院時間:20**年**月**日**時病史采集時間:20**年**月**日**時

病史陳述者:******可靠程度:基本可靠發病節氣:****

主訴:反復發熱、咳嗽5天

現病史:******既往史:既往健康,否認水痘,麻疹,結核,肝炎病史。

個人史:母孕期健康,足月順產,第一胎,出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史,無病理性黃疸,混合喂養,按時添加輔食,生長發育正常,智力正常,按時預防接種。

過敏史:自訴清開靈過敏史,否認其他食物及藥物過敏史。

月經婚育史:

家族史:父母健康。否認家族遺傳病史。

體格檢查

T37℃P92次/分R20次/分bp

整體狀況:

望神:神志清楚,精神疲倦,********。

望色:正常面容,色澤偏白******。

望形:發育正常,營養一般,體型偏瘦********。

望態:體位正常,姿勢自然,步態正常********。

聲音:語言清晰,語言強弱適中,咳嗽,********。

氣味:無特殊氣味******。

舌象:舌紅,苔白****。

脈象:脈浮數******。

皮膚、粘膜及淋巴結:

皮膚粘膜:皮膚粘膜無黃染,紋理、彈性等均正常,皮膚稍熱,無汗,********

淋巴結:雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結,表面光滑,********。

頭面部:

頭顱:頭顱正常無畸形、腫物、壓痛,頭發疏密、色澤、分布均正常,********。

眼:眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常,眼結膜輕微充血,鞏膜無黃染,角膜清晰,雙瞳孔等大等圓,直徑2.5mm,對光反應靈敏。

耳:耳廓正常無畸形,外耳道通暢,無異常分泌物,乳突無壓痛,聽力正常******。

鼻:無畸形、鼻中隔居中,無穿孔,無鼻甲肥大或阻塞,無鼻腔異常分泌物,副鼻竇無壓痛,嗅覺正常******。

口腔:口唇紅,無皰疹、皸裂、潰瘍,牙齒正常,齒齦無出血或腫脹,口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍,咽充血(+++),雙側扁桃體II0腫大,腭垂居中******。

頸部:

形:對稱,無異常腫塊******。


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