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骨科病歷書寫主要內容范文

2023-06-06 20:40發布

骨科病歷書寫主要內容范文

1.損傷:損傷情況(時間、地點、致傷種類、受傷姿勢),局部及全身癥狀,現場救治情況。

2.炎癥:發病緩急、發熱情況、腫塊性質,竇-道有無死骨排出及畸形情況。

3.有疼痛、跛行、畸形、關節僵硬和功能障礙或喪失者,要詳細記錄其特點、演變過程、治療經過和療效。

’.腫塊:發現時間、部位、大小、生長速度,有無疼痛及與運動的關系等。

二、過去史

1.結核病人應了解肺、淋巴結及其他臟器結核病史。

2.有腫塊者應了解腫瘤史、外傷史或感染情況。

3.損傷史:了解既往損傷情況及治療結果。

三、個人史

與職業有關者應了解其工(yu3zhi2ye4you3guan1zhe3ying1le0jie3qi2gong1)作環境、工種、操作方式,有無毒物接觸史及同車間工人健康狀況。

四、家族史

1.先天性或遺傳性疾病患者要詢問家族中有無類似病人。

2.結核病人要了解家族成員中有無肺結核史、淋巴結核史。

五、體格檢查

1.一般情況

(1)視診:病變部位的腫脹、腫塊、畸形、皮膚色澤、創面(肉芽及分泌物性質)、竇-道、瘢痕、皮下靜脈等,患肢的姿勢、步態和活動情況。

(2)觸診:(_chu4zhen3_)壓痛及其范疇,有無放射痛,腫塊(部位、大小、形狀、質地、邊界、表面情況、活動度、深度、與骨關節的關系)、局部皮溫、全身或局部淋巴結腫大等。健康一生

(3)運動:自主運動與被動運動,靜態和動態的檢查(需與健側對比)。上肢包括手功能的檢查,下肢包括步態檢查,脊柱包括站立活動檢查。

(4)測量:

肢體:測量長度和周徑。

關節活動:角度以關節中立位(guanjiehuodong_jiaoduyiguanjiezhongliwei)為0o,以此為(_yiciwei)起點,測量其伸、屈、外展、內收、外旋及內旋等角度。記錄方法:膝、肘關節記錄如下:

0o(伸)→30o(屈)25o(收)→30o(展)

脊柱活動:記錄如下:

45o(屈)30o(左)30o(右)20o(伸)

助幾測定:可用6級分類法。

感覺消失區測定法:觸覺邊緣標記用斷續直線(----------),痛覺邊緣標記用銳角(VVVVVV),溫度覺邊緣標記用繼續波良線(~~~~~~),深感覺邊緣標記用圓圈(),位置感覺邊緣標記用三角(△△△△△△)表示。

植物神經檢查:觀察皮膚干燥、出汗、溫度、色澤、角化等情況。


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