
1.損傷:損傷情況(時間、地點、致傷種類、受傷姿勢),局部及全身癥狀,現場救治情況。
2.炎癥:發病緩急、發熱情況、腫塊性質,竇-道有無死骨排出及畸形情況。
3.有疼痛、跛行、畸形、關節僵硬和功能障礙或喪失者,要詳細記錄其特點、演變過程、治療經過和療效。
’.腫塊:發現時間、部位、大小、生長速度,有無疼痛及與運動的關系等。
二、過去史
1.結核病人應了解肺、淋巴結及其他臟器結核病史。
2.有腫塊者應了解腫瘤史、外傷史或感染情況。
3.損傷史:了解既往損傷情況及治療結果。
三、個人史
與職業有關者應了解其工(yu3zhi2ye4you3guan1zhe3ying1le0jie3qi2gong1)作環境、工種、操作方式,有無毒物接觸史及同車間工人健康狀況。
四、家族史
1.先天性或遺傳性疾病患者要詢問家族中有無類似病人。
2.結核病人要了解家族成員中有無肺結核史、淋巴結核史。
五、體格檢查
1.一般情況
(1)視診:病變部位的腫脹、腫塊、畸形、皮膚色澤、創面(肉芽及分泌物性質)、竇-道、瘢痕、皮下靜脈等,患肢的姿勢、步態和活動情況。
(2)觸診:(_chu4zhen3_)壓痛及其范疇,有無放射痛,腫塊(部位、大小、形狀、質地、邊界、表面情況、活動度、深度、與骨關節的關系)、局部皮溫、全身或局部淋巴結腫大等。健康一生
(3)運動:自主運動與被動運動,靜態和動態的檢查(需與健側對比)。上肢包括手功能的檢查,下肢包括步態檢查,脊柱包括站立活動檢查。
(4)測量:
肢體:測量長度和周徑。
關節活動:角度以關節中立位(guanjiehuodong_jiaoduyiguanjiezhongliwei)為0o,以此為(_yiciwei)起點,測量其伸、屈、外展、內收、外旋及內旋等角度。記錄方法:膝、肘關節記錄如下:
0o(伸)→30o(屈)25o(收)→30o(展)
脊柱活動:記錄如下:
45o(屈)30o(左)30o(右)20o(伸)
助幾測定:可用6級分類法。
感覺消失區測定法:觸覺邊緣標記用斷續直線(----------),痛覺邊緣標記用銳角(VVVVVV),溫度覺邊緣標記用繼續波良線(~~~~~~),深感覺邊緣標記用圓圈(),位置感覺邊緣標記用三角(△△△△△△)表示。
植物神經檢查:觀察皮膚干燥、出汗、溫度、色澤、角化等情況。
第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。 第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料,并進行歸納、...
住院病歷 姓名:***性別:男年齡:**歲民族:*出生地:*** 婚況:未婚職業:/單位:/郵政編碼:****** 常住地址:************************ 入院時間:20**年**月**日**時病史采集時間:20**年...
姓名:***性別:男年齡:**歲民族:*出生地:*** 婚況:未婚職業:/單位:/郵政編碼:****** 常住地址:************************ 入院時間:20**年**月**日**時病史采集時間:20**年**月**...
年齡:36歲民族:漢族 婚況:已婚職業:工人 入院時間:2010年3月8日病史采集時間:2010年3月8日 主述:尿頻尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛發熱 現病史:2周前因下陰不潔出現尿頻尿急,排尿疼痛,當時休息并自服氟哌酸后好轉。2天前因勞...
診所錯在哪 1 一審法院: 診所未能將可能存在的病情及后果及時告知患者,耽誤其最佳及有效的治療時間,診所具有相應的診療過錯 2 一審法院: 診所的門診日志中建議到上級醫院,本人不愿意為事后補寫,因為字體明顯小于前面的字體,視...
【基本案情】【審理過程】本案的主要爭議焦點: 一、被告診療行為是否存在過錯 二、新生兒系產前死亡或產后死亡 【法院認為】 法院認為,患者在診療活動中受到損害,醫療機構及其醫務人員有過錯的,由醫療機構承擔賠償責任。本案中,針對雙方的爭...
相關規定要求如下: 1、病歷涂改部分在醫療事故爭議處理或醫療事故技術鑒定中是醫患雙方爭論的焦點,判定其真實性對于判定責任至關重要。這里提到的涂改,是指在病歷書寫完成后為掩蓋原病歷的真實性而違背客觀事實所進行的涂抹、修改,其目的是為了逃避責任...
一、病歷復印內容有哪些 病歷復印件包括病歷首頁、病程記錄、各項檢查如實驗室檢查、超聲、心電圖、照片、CT等、醫囑單、體溫表、其他醫療文書如手術知情同意書等和出院記錄。 《醫療機構病歷管理規定》第七條醫療機構應當建立門(急)診...
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一、醫院的病歷證明怎么開 醫院的病歷是作為法律資料留存的,如果沒有病理性原因,醫院是不會給你出具病歷證明的。那怎樣可以開具病例證明呢?首先需要提供自己身份證明,如果是住院的,可以去醫院復印病歷,讓當時的主治醫生幫助開疾病診斷證明書。...