醫療糾紛案件中如何判斷病歷真偽

《侵權責任法》規定醫療糾紛采用一般過錯責任原則，第五十八條(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料規定是過錯推定原則。醫療糾紛案件利用醫療過錯鑒定即可解決問題;爭議最大的是如何確認“偽造、篡改或者銷毀病歷資料”，進而 “推定”過錯。查閱多起涉及“偽造、篡改或者銷毀病歷”的醫療糾紛案件， 90%以上案件報送鑒定，但均無法完成鑒定。這表明，醫療糾紛案件因醫療糾紛案件專業性較強，在審判活動中法官需進行醫療糾紛司法鑒定來明確醫患雙方的責任問題，即使是醫療行為有《侵權責任法》第五十八條規定的情形，法官從審慎角度以及醫患關系緊張的現實角度考慮，仍希望通過鑒定解決醫患責任問題;其次，對于如何認定“偽造、篡改或者銷毀病歷”，目前沒有統一標準;再次，對于爭議病歷，鑒定機構是無法作為鑒定依據的，病歷的真實性要最終由法院來判定。本文簡要對 “偽造、篡改病歷”鑒定做探討，為醫療糾紛案件中判斷病例真偽提供新思路。

一、法醫學鑒定存在的困難

(一)接受不真實的病歷違反司法鑒定標準

　　實踐中，醫療糾紛案件鑒定的基礎就是雙方均認可的病歷以及患者人身檢查。委托人應當向司法鑒定機構提供真實、完整、充分的鑒定材料，并對鑒定材料的真實性、合法性負責。目前全國十大司法鑒定機構對有爭議的病歷均不予受理，原因在于缺乏基礎性材料，鑒定機構為了避免矛盾，以及應付司法行政部門的檢查，直接不接受此類司法鑒定委托。

　　(二)市場機制下，巨大經濟利益導致醫患關系緊張

　　由于醫院在掌控病歷資料方面處于優勢地位。對于不利于自身的證據，醫院有條件采取各種方式手段偽造、篡改病歷資料的方式來影響法院的判決，逃避法律責任。如電子病歷中醫務人員會對疾病發生發展全過程做出與實際不符但完全按照教科書描述記載，對病人的特殊治療(如放化療)的操作及計量完全符合國家標準。司法鑒定機構對此很難準確判斷。

　　(三)患者對于醫療糾紛案件期望值較高

　　進入法院審理的醫療糾紛案件，訴前已經過多次協調處理未果，醫患關系緊張。患者對于醫院病歷上的任何微小差錯，均會主觀認為醫院有重大過錯。如果鑒定意見對患方不利，鑒定機構將面臨巨大壓力。

　　(四)社會輿論壓力

　　近年來，輿論涉及醫療糾紛案件負面報道居多。鑒定機構為自身業務發展需要，減少矛盾，不會接受委托。

　　病歷作為證據，必然要符合真實性、合法性及關聯性要求。認定“偽造、篡改病歷”并非對病歷的證據真實性的否定。只要是從醫院提供的當事人的病歷，即符合證據真實性、關聯性的要求。所謂“偽造、篡改病歷”只是對醫療機構診療行為中是否存在偽造、篡改病歷行為的認定。“該行為”應該含有病歷書面表現形式的認定以及實質內容的認定。“該行為”是可以借助專家證人進行輔助認定或司法鑒定來確定的。

二、醫院“偽造、篡改病歷”的表現形式

(一)病歷的“偽造、篡改”書面形式

　　1、大范圍修改。書寫病歷是醫生的原始記錄，不容易變動。確實需要改動的，需要修改人簽名。如果醫院在病歷管理方面不正規，醫務人員會采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如變更診斷及治療措施，任意修改病程等記錄，必然會導致患方合理性懷疑。

　　2、缺頁、增頁情況。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。目前醫療機構醫務人員工作壓力大，能夠每天記錄病人病程的較少。出現醫療糾紛時，醫生大多補寫病歷。出于保護自身利益，對于不利于自己的記錄，可能就會刪除，尚未對病人進行檢查的項目(如化驗單等)，醫生可能編造。

　　3、冒名簽字。有處方權的醫生才能簽字。對于經治醫生、實習醫生的簽名是有嚴格要求的。如果沒有主管醫生或科室主任簽名，病人病程記錄是有嚴重瑕疵的。在病程記錄中，有部分是需要病人家屬之情同意或授權處理的部分，如手術同意書等。該頁沒有家屬簽字(或注明與患者關系的)，必然侵犯家屬的知情權。

　　4、不如實記錄病人入院、治療情況。病人入院時，醫生都需要對其做全身檢查并詢問病史，醫生結合相關檢查可以做出相關診斷治療措施。但部分醫院為追求經濟利益，故意夸大病情，擴大治療。

　　5、電子病歷書寫隨意性更大。原衛生部于2010年制定的《電子病歷基本規范》對醫務人員修改病歷的權限以及修改記錄做了明確規范，但是修改權限在于醫院自身人員，醫院很難擺脫嫌疑。儲存在計算機內的數據都可以被銷毀、改變，甚至儲存數據的主機若干年就要更換。故電子病歷的認定、保全難度較大。

　　(二)病歷的“偽造、篡改”實質改變形式。、

　　疾病的發生、發展要符合自身疾病轉歸規律。病歷書寫正是通過醫務人員問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動，形成醫療活動記錄的行為。如果對病歷實質性改變必然要從住院病案首頁到輔助檢查資料均要做整體的改動，如入院檢查、診斷、用藥情況。但絕大多數情況，醫療機構出現醫療事故后在短期內修改病歷會出現自相矛盾的地方，這種不符合疾病轉歸的病歷記錄顯然可以由法醫學專家來判斷。

三、如何判斷“偽造、篡改病歷”

針對不同表現形式的病案資料，我們可以采用不同的處理方式。通過綜合應用鑒定手段，為法官審判提供參考性意見。最終由法官綜合認定是否存在病歷造假的嫌疑。

　　(一)“電子病歷” 的認定、保全

　　雖然沒有建立系統、可操作性的法律制度，但目前已經出現電子證據的司法鑒定。該鑒定可以復原每一條修改記錄。如果病歷核心部分，包含主訴、現病史、體格檢查、診斷、處理等修改記錄占病歷核心部分全部的10%以上，足以改變其他醫療人員對疾病認知，筆者建議可以直接認定病歷存在偽造、篡改的嫌疑。

　　(二)封存病歷與電子病歷不一致并不表明病歷存在偽造、篡改

　　如果不存在關鍵實質性部分的修改，如患者基本信息、既往史等，醫方能給予合理性說明的，筆者建議能夠確認病歷真實性。如果涉及實質性的地方改動，那么影像學資料可以作為疾病診斷以及治療效果的唯一確切證據。司法鑒定機構可以影像學資料為基礎，通過比對全病歷，分析疾病的對修改部分做出合理性懷疑意見提供給法官。

　　(三)增刪病歷頁

　　包括病檢切片、醫療廢棄用品的保管等，如不符合醫療規范，在庭審時醫院無法提供，且無法做出合理性解釋，可以直接認定病歷存在偽造、篡改。

　　(四)簽名修改問題的認定

　　病歷原件比封存病歷多的簽名，如果是醫生簽名，補簽時間如果超過24小時，不符合《病歷書寫規范》的，可作懲罰性認定病歷造假。如果是患方的簽名有問題，法院可直接委托筆跡鑒定。

　　(五)增減相關檢查，隱瞞用藥情況的認定

　　醫生開出醫囑，必然有執行醫囑，二者應該一一對應。實在無法確認的，法院可以調取庫房記錄，對應患者出院時的費用清單比對。相關化驗檢查的有無，亦可以比對患者出院費用清單來確定。

　　綜上所述，利用電子證據司法鑒定、文字鑒定結合醫療糾紛司法鑒定等手段判斷病例真偽是可能的。司法鑒定提供的意見可以作為法官審案的科學依據。