醫(yī)療糾紛案件中如何判斷病歷真?zhèn)?/p>

《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定醫(yī)療糾紛采用一般過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，第五十八條(三)偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料規(guī)定是過(guò)錯(cuò)推定原則。醫(yī)療糾紛案件利用醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定即可解決問(wèn)題;爭(zhēng)議最大的是如何確認(rèn)“偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料”，進(jìn)而 “推定”過(guò)錯(cuò)。查閱多起涉及“偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷”的醫(yī)療糾紛案件， 90%以上案件報(bào)送鑒定，但均無(wú)法完成鑒定。這表明，醫(yī)療糾紛案件因醫(yī)療糾紛案件專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，在審判活動(dòng)中法官需進(jìn)行醫(yī)療糾紛司法鑒定來(lái)明確醫(yī)患雙方的責(zé)任問(wèn)題，即使是醫(yī)療行為有《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定的情形，法官?gòu)膶徤鹘嵌纫约搬t(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)實(shí)角度考慮，仍希望通過(guò)鑒定解決醫(yī)患責(zé)任問(wèn)題;其次，對(duì)于如何認(rèn)定“偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷”，目前沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);再次，對(duì)于爭(zhēng)議病歷，鑒定機(jī)構(gòu)是無(wú)法作為鑒定依據(jù)的，病歷的真實(shí)性要最終由法院來(lái)判定。本文簡(jiǎn)要對(duì) “偽造、篡改病歷”鑒定做探討，為醫(yī)療糾紛案件中判斷病例真?zhèn)翁峁┬滤悸贰?/p>

一、法醫(yī)學(xué)鑒定存在的困難

(一)接受不真實(shí)的病歷違反司法鑒定標(biāo)準(zhǔn)

　　實(shí)踐中，醫(yī)療糾紛案件鑒定的基礎(chǔ)就是雙方均認(rèn)可的病歷以及患者人身檢查。委托人應(yīng)當(dāng)向司法鑒定機(jī)構(gòu)提供真實(shí)、完整、充分的鑒定材料，并對(duì)鑒定材料的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。目前全國(guó)十大司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)有爭(zhēng)議的病歷均不予受理，原因在于缺乏基礎(chǔ)性材料，鑒定機(jī)構(gòu)為了避免矛盾，以及應(yīng)付司法行政部門(mén)的檢查，直接不接受此類(lèi)司法鑒定委托。

　　(二)市場(chǎng)機(jī)制下，巨大經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張

　　由于醫(yī)院在掌控病歷資料方面處于優(yōu)勢(shì)地位。對(duì)于不利于自身的證據(jù)，醫(yī)院有條件采取各種方式手段偽造、篡改病歷資料的方式來(lái)影響法院的判決，逃避法律責(zé)任。如電子病歷中醫(yī)務(wù)人員會(huì)對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展全過(guò)程做出與實(shí)際不符但完全按照教科書(shū)描述記載，對(duì)病人的特殊治療(如放化療)的操作及計(jì)量完全符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)此很難準(zhǔn)確判斷。

　　(三)患者對(duì)于醫(yī)療糾紛案件期望值較高

　　進(jìn)入法院審理的醫(yī)療糾紛案件，訴前已經(jīng)過(guò)多次協(xié)調(diào)處理未果，醫(yī)患關(guān)系緊張?；颊邔?duì)于醫(yī)院病歷上的任何微小差錯(cuò)，均會(huì)主觀認(rèn)為醫(yī)院有重大過(guò)錯(cuò)。如果鑒定意見(jiàn)對(duì)患方不利，鑒定機(jī)構(gòu)將面臨巨大壓力。

　　(四)社會(huì)輿論壓力

　　近年來(lái)，輿論涉及醫(yī)療糾紛案件負(fù)面報(bào)道居多。鑒定機(jī)構(gòu)為自身業(yè)務(wù)發(fā)展需要，減少矛盾，不會(huì)接受委托。

　　病歷作為證據(jù)，必然要符合真實(shí)性、合法性及關(guān)聯(lián)性要求。認(rèn)定“偽造、篡改病歷”并非對(duì)病歷的證據(jù)真實(shí)性的否定。只要是從醫(yī)院提供的當(dāng)事人的病歷，即符合證據(jù)真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性的要求。所謂“偽造、篡改病歷”只是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為中是否存在偽造、篡改病歷行為的認(rèn)定?！霸撔袨椤睉?yīng)該含有病歷書(shū)面表現(xiàn)形式的認(rèn)定以及實(shí)質(zhì)內(nèi)容的認(rèn)定。“該行為”是可以借助專(zhuān)家證人進(jìn)行輔助認(rèn)定或司法鑒定來(lái)確定的。

二、醫(yī)院“偽造、篡改病歷”的表現(xiàn)形式

(一)病歷的“偽造、篡改”書(shū)面形式

　　1、大范圍修改。書(shū)寫(xiě)病歷是醫(yī)生的原始記錄，不容易變動(dòng)。確實(shí)需要改動(dòng)的，需要修改人簽名。如果醫(yī)院在病歷管理方面不正規(guī)，醫(yī)務(wù)人員會(huì)采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。如變更診斷及治療措施，任意修改病程等記錄，必然會(huì)導(dǎo)致患方合理性懷疑。

　　2、缺頁(yè)、增頁(yè)情況。病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作壓力大，能夠每天記錄病人病程的較少。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)生大多補(bǔ)寫(xiě)病歷。出于保護(hù)自身利益，對(duì)于不利于自己的記錄，可能就會(huì)刪除，尚未對(duì)病人進(jìn)行檢查的項(xiàng)目(如化驗(yàn)單等)，醫(yī)生可能編造。

　　3、冒名簽字。有處方權(quán)的醫(yī)生才能簽字。對(duì)于經(jīng)治醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生的簽名是有嚴(yán)格要求的。如果沒(méi)有主管醫(yī)生或科室主任簽名，病人病程記錄是有嚴(yán)重瑕疵的。在病程記錄中，有部分是需要病人家屬之情同意或授權(quán)處理的部分，如手術(shù)同意書(shū)等。該頁(yè)沒(méi)有家屬簽字(或注明與患者關(guān)系的)，必然侵犯家屬的知情權(quán)。

　　4、不如實(shí)記錄病人入院、治療情況。病人入院時(shí)，醫(yī)生都需要對(duì)其做全身檢查并詢(xún)問(wèn)病史，醫(yī)生結(jié)合相關(guān)檢查可以做出相關(guān)診斷治療措施。但部分醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)利益，故意夸大病情，擴(kuò)大治療。

　　5、電子病歷書(shū)寫(xiě)隨意性更大。原衛(wèi)生部于2010年制定的《電子病歷基本規(guī)范》對(duì)醫(yī)務(wù)人員修改病歷的權(quán)限以及修改記錄做了明確規(guī)范，但是修改權(quán)限在于醫(yī)院自身人員，醫(yī)院很難擺脫嫌疑。儲(chǔ)存在計(jì)算機(jī)內(nèi)的數(shù)據(jù)都可以被銷(xiāo)毀、改變，甚至儲(chǔ)存數(shù)據(jù)的主機(jī)若干年就要更換。故電子病歷的認(rèn)定、保全難度較大。

　　(二)病歷的“偽造、篡改”實(shí)質(zhì)改變形式。、

　　疾病的發(fā)生、發(fā)展要符合自身疾病轉(zhuǎn)歸規(guī)律。病歷書(shū)寫(xiě)正是通過(guò)醫(yī)務(wù)人員問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)，形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。如果對(duì)病歷實(shí)質(zhì)性改變必然要從住院病案首頁(yè)到輔助檢查資料均要做整體的改動(dòng)，如入院檢查、診斷、用藥情況。但絕大多數(shù)情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)醫(yī)療事故后在短期內(nèi)修改病歷會(huì)出現(xiàn)自相矛盾的地方，這種不符合疾病轉(zhuǎn)歸的病歷記錄顯然可以由法醫(yī)學(xué)專(zhuān)家來(lái)判斷。

三、如何判斷“偽造、篡改病歷”

針對(duì)不同表現(xiàn)形式的病案資料，我們可以采用不同的處理方式。通過(guò)綜合應(yīng)用鑒定手段，為法官審判提供參考性意見(jiàn)。最終由法官綜合認(rèn)定是否存在病歷造假的嫌疑。

　　(一)“電子病歷” 的認(rèn)定、保全

　　雖然沒(méi)有建立系統(tǒng)、可操作性的法律制度，但目前已經(jīng)出現(xiàn)電子證據(jù)的司法鑒定。該鑒定可以復(fù)原每一條修改記錄。如果病歷核心部分，包含主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷、處理等修改記錄占病歷核心部分全部的10%以上，足以改變其他醫(yī)療人員對(duì)疾病認(rèn)知，筆者建議可以直接認(rèn)定病歷存在偽造、篡改的嫌疑。

　　(二)封存病歷與電子病歷不一致并不表明病歷存在偽造、篡改

　　如果不存在關(guān)鍵實(shí)質(zhì)性部分的修改，如患者基本信息、既往史等，醫(yī)方能給予合理性說(shuō)明的，筆者建議能夠確認(rèn)病歷真實(shí)性。如果涉及實(shí)質(zhì)性的地方改動(dòng)，那么影像學(xué)資料可以作為疾病診斷以及治療效果的唯一確切證據(jù)。司法鑒定機(jī)構(gòu)可以影像學(xué)資料為基礎(chǔ)，通過(guò)比對(duì)全病歷，分析疾病的對(duì)修改部分做出合理性懷疑意見(jiàn)提供給法官。

　　(三)增刪病歷頁(yè)

　　包括病檢切片、醫(yī)療廢棄用品的保管等，如不符合醫(yī)療規(guī)范，在庭審時(shí)醫(yī)院無(wú)法提供，且無(wú)法做出合理性解釋?zhuān)梢灾苯诱J(rèn)定病歷存在偽造、篡改。

　　(四)簽名修改問(wèn)題的認(rèn)定

　　病歷原件比封存病歷多的簽名，如果是醫(yī)生簽名，補(bǔ)簽時(shí)間如果超過(guò)24小時(shí)，不符合《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的，可作懲罰性認(rèn)定病歷造假。如果是患方的簽名有問(wèn)題，法院可直接委托筆跡鑒定。

　　(五)增減相關(guān)檢查，隱瞞用藥情況的認(rèn)定

　　醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑，必然有執(zhí)行醫(yī)囑，二者應(yīng)該一一對(duì)應(yīng)。實(shí)在無(wú)法確認(rèn)的，法院可以調(diào)取庫(kù)房記錄，對(duì)應(yīng)患者出院時(shí)的費(fèi)用清單比對(duì)。相關(guān)化驗(yàn)檢查的有無(wú)，亦可以比對(duì)患者出院費(fèi)用清單來(lái)確定。

　　綜上所述，利用電子證據(jù)司法鑒定、文字鑒定結(jié)合醫(yī)療糾紛司法鑒定等手段判斷病例真?zhèn)问强赡艿摹Ｋ痉ㄨb定提供的意見(jiàn)可以作為法官審案的科學(xué)依據(jù)。