提問：

你好，請問我國醫療訴訟模式的法律與道德分析是怎樣的呢？

重慶律師解答：

我國學術界開始系統研究醫事法，肇始于上個世紀80年代。截止到目前為止，醫事法仍然沒有形成自己的體系，基本上還是沿用民法的框架體系。學界現在普遍將醫患關系看作是民事法律關系，立法為醫患糾紛所設計的救濟制度是民事訴訟途徑。

然而，醫療訴訟存在著不同于民事訴訟的特點。從法律和道德的角度而言，當前的醫療訴訟模式存在著嚴重的弊端，并不符合醫療案件的特點。

一、舉證責任倒置的法律分析

1醫療訴訟制度的設計理念

當今的主流觀點認為，醫患關系屬于民事合同關系，醫療訴訟應該通過違約或者是侵權訴訟來進行。因為醫患關系的締結往往并不存在書面的醫療服務合同，實踐中幾乎所有的醫療訴訟的案由都是醫療侵權或者醫療事故。從法律上來說，醫療事故屬于醫療侵權的一種特殊形式，這樣，醫療訴訟基本上是通過侵權訴訟進行的。

我國侵權訴訟的制度，仍然是秉承傳統的過錯責任原則設計的。原告要從被告處獲得賠償，必須就損害后果、過失行為及因果關系三個要件承擔舉證責任。醫療訴訟大多是由患者提起的，作為原告的患者要想從醫院獲得賠償，就要對以上三個要件承擔舉證義務。這對于患者來說是難以勝任的，特別是涉及到醫療過失和因果關系的證明更是這樣，患者經常由于無法完成法定的舉證義務而敗訴。

基于此，最高人民法院在《關于民事訴訟證據的若干規定》中，將醫療案件中醫療過失和因果關系的證明責任從患者轉移到了醫院，這也就是我們通常所說的舉證責任倒置。最高院的用意是良好的，企望通過減輕患者的舉證責任，改變他們在醫療訴訟中由于醫學專業知識的缺乏所處的弱者地位，增進醫療訴訟過程中的司法正義。

2舉證責任倒置在醫療訴訟中的實際作用

然而，數年來的實踐證明，我們過于高估了舉證責任倒置在醫療訴訟中的作用，最高院的上述解釋對于患者訴訟地位的提升并沒有太大的作用。

從證明責任的角度來說，舉證責任倒置并不是說作為原告的患者就可以從令人煩惱的醫療過失和因果關系證明責任中解脫出來，只是說醫院必須在訴訟過程首先就醫療過失和因果關系首先作出否定性的證明。這對于掌握原始病歷并且聚集眾多醫學專業人士的醫院來說，并不困難。只要醫院對于醫療過失和因果關系作出了否定性的證明后，舉證責任又重新回到患者身上。患者必須提出充分的證據對醫院的證明進行反駁，否則就要面臨舉證不能的不利后果。實踐中，患者及其代理人常常處于一種極其尷尬的狀態，既沒有能力對院方的證明進行證偽，又無法對自己的觀點進行證實，訴訟結果就可想而知了。

事實上，患者的勝訴率并沒有隨著《醫療事故處理條例》和最高人民法院舉證責任倒置的制度安排發生大的變化。個中原因，仍然在于患者及其代理人由于缺乏相應的醫學知識。舉證責任倒置的制度設計，并不足以改變患者由于缺乏醫學知識在醫療訴訟中的弱者地位。

二、醫患糾紛解決模式的法律評價

1醫療訴訟的特點

醫療訴訟與普通民事訴訟的一個最大區別，在于醫療訴訟自始至終伴隨著醫學專業知識的運用，特別是對醫療過失和因果關系的判斷。這就要求審理醫療案件的法官不僅要具有嫻熟的法律知識，還要具備精深的醫學知識，否則就難以勝任醫療案件的審理工作。

在當今法官職業化的浪潮下，我們的法官隊伍基本上是由清一色的職業法律人組成，很少有人受過專業醫學教育。大多數法官連病歷都看不懂，更不要說對醫療過失和因果關系主持聽訟。這就不難理解，為什么法官總是傾向于在進入實質審理前，要將案件委托醫學會進行醫療事故鑒定，即便是在醫患雙方都沒有提出鑒定申請的情況下。而且在醫療事故鑒定的委托事項中，往往特別要求對治療過程中是否存在醫療過失和因果關系的要件作出說明。可以說，離開了醫療事故鑒定，法官就難以對醫療案件進行審理。

2醫療事故鑒定的法律分析

如果醫療事故鑒定屬于單純的醫療技術鑒定，那么，法官通過借助鑒定專家的醫學知識，來解決自身專業知識所產生的難題，本也無可厚非，這種現象在其他領域也大量存在。可是，問題恰恰就在于，醫療事故鑒定并不完全是醫學鑒定，往往會牽涉到諸多法律問題，諸如證據規則、醫療過失的判斷標準以及因果關系的判斷方法等。鑒定專家在沒有接受系統法律訓練的情況下，面對上述法律問題時所產生的困惑，絲毫不亞于法官面對醫學問題時的處境。

從理論上來說，法院委托給醫學會進行鑒定時，應該是醫患雙方對包括原始病歷在內的治療事實沒有爭議的前提下。然而，事實并非如此，幾乎所有的醫療事故鑒定中，醫患雙方在關于治療的經過，特別是原始病歷的客觀真實性方面都存在著分歧。這種情況下，專家首先要解決的是醫患雙方的證據采信問題。在醫患雙方各執一詞，并且都提供了證據的情況下，到底應該采信哪一方的觀點?從證據法的角度來說，院方的原始病歷的證明效力，并不當然高于患者所提供的證人的證明效力。醫患雙方對于治療過程中的分歧，使得醫療鑒定所依據的事實處于真偽不明的狀態。要做到去偽存真，專家就必須安排醫患雙方就有關的證據分別進行類似于法庭的證據質證，醫學專家必須要像法官那樣通曉證據規則，否則就難免流于武斷。

此外，醫療過失的判斷標準和因果關系的判斷方法，也不是單純的醫學問題，同樣涉及到專業的法律問題。比如醫療過失的判斷標準到底是采用醫院所在地的地方標準，還是采用全國標準?對于因果關系是采用直接結果理論(directconsequence)和可預見性(foreseability)理論?在醫事法研究歷史較長的英國法學界，對于以上兩個問題存在過長期的爭論，到目前為止仍沒有形成權威性的定論。我們將類似這樣的法律難題，交給沒有接受過法律訓練的醫學專家來解決，必然會影響到醫療事故鑒定結論的在法律上的客觀和公正。

3司法矯正對于鑒定結論的無奈

鑒定過程經常牽涉到法律問題的判斷，鑒定人雖然具有某一行業的專業知識，但往往缺乏法律知識。此外，鑒定人員的素質以及鑒定的程序等因素都會對鑒定結論的客觀公正造成負面影響，這種負面影響只能通過對鑒定人的法庭質證來最大限度地減少。畢竟真理總是越辯越明，這對于醫療事故鑒定尤其必要。

最高人民法院在《關于民事訴訟證據的若干規定》第五十九條規定：“鑒定人應當出庭接受當事人質詢”。這里所說的鑒定人，當然包括醫療事故的鑒定人在內。從表面上來看，醫患糾紛的最后裁決權似乎仍然掌握在法官的手中。法官作為社會良心的最后守護者，對于鑒定專家由于缺乏法律知識而產生的鑒定結論的偏頗，似乎仍然可以動用手中的司法權力來進行矯正。

然而，上述規定在醫療訴訟中根本就行不通。醫療事故的鑒定人并非像其它鑒定人那樣，屬于相對固定的成員。醫療事故的鑒定人，是由醫患雙方和醫學會從龐大的專家庫里通過電腦隨機抽簽臨時組成的。他們分別來自不同的單位和地區，鑒定結束后，專家們就各奔東西，法律意義上的鑒定人也就不復存在了。這樣，“鑒定人應該出庭接受當事人質詢”的規定，放到醫療事故鑒定中就很難實行。即便是鑒定人勉強能夠出庭接受質詢，因為不具備足夠的醫學知識，無論是作為當事人的患者還是裁決者的法官，都難以對鑒定人進行充分有效的質詢。

這樣一來，醫療訴訟的結果其實早在醫療鑒定結論作出的時候就已經決定了。法庭常常只能根據最終的醫療事故鑒定結論來進行實體裁決。如果醫療事故鑒定委員會認為不屬于醫療事故，法官只能判決原告敗訴。如果鑒定結論屬于醫療事故的，法官所能做的事情，也只是根據事故的等級程度來計算一下相關的賠償數額。從這個意義上來說，醫療訴訟的真正裁決者并不是法官，而是作為法律外行的醫學專家。

三、醫患糾紛解決模式的道德評價

醫療案件結合了醫學與法學的知識，客觀上要求醫療訴訟的裁判者必須具備醫學和法學兩門學科的專業知識。而當前醫療訴訟的審判，仍然是由不具備醫學知識的法官擔任。由于法官無法對醫療過失和因果關系獨立作出判斷，不得不將包含法律判斷在內的案件委托給不具備法學知識的醫學專家來解決。由于無法對醫療事故的鑒定人進行質證，法庭失去了對鑒定結論進行司法矯正的最后機會，鑒定專家成為醫療訴訟的實際裁判者，鑒定專家實際上扮演了法官的角色。

很多醫院在面對醫患糾紛時，所擔心的并不是患者去法院起訴，而是怕患者不去起訴，天天到醫院來鬧事。我們在抱怨患者的法制意識淡漠的同時，有沒有去換位思考一下患者在醫療訴訟中的無助地位?而醫療訴訟中的這些反常現象，是否符合現代司法視為生命的正義原則?是否符合“最大多數人的最大利益”的倫理原則?

醫療訴訟的制度設計，使得醫院和患者直接處于利益的對立面，加重了醫患雙方之間的對立和不信任。頻繁的醫療訴訟和高昂的訴訟費用，嚴重影響了醫院的正常工作，很多醫院的醫務處實際上已經變成了專門處理醫療糾紛的部門。醫生在執業過程中如履薄冰，不知什么時候就會陷入到令人心煩的醫療訴訟中去。患者的不滿也并沒有隨著《醫療事故處理條例》的實施而有所降低，醫療訴訟的高昂成本，使得相當多的患者不得不在體制外尋求救濟，這導致惡性醫患沖突時有發生。

雖然現在有人開始對醫患關系的法律屬性等醫事法的重大理論問題開始質疑，但遺憾的是，這樣的聲音過于微弱，不足以對現行醫療衛生立法造成任何影響。正是因為我們對于醫患關系的法律屬性的認識錯誤，客觀上導致國外普遍推行的醫療責任險在我國難以實行，醫患雙方只能通過為“平等民事主體”而設計的醫療訴訟程序進行法律上的博弈。我們如果不對現行的醫患糾紛解決模式進行變革。將醫患雙方從這場沒有贏家的法律博弈中解脫出來，和諧醫患關系的構建就只能成為一句空話。而離開了和諧的醫患關系，任何醫療改革的方案都難以持久。