】法官如何審查醫(yī)療糾紛病歷.jpg)
這里先來說說目前醫(yī)療美容實踐中普遍存在四大法律風(fēng)險:
法律風(fēng)險一:大型醫(yī)療機構(gòu)的病歷書寫由醫(yī)助來完成,通常都是在一天跟臺五六個手術(shù)后,忙到晚上七八點拖著疲倦的身子開始寫病歷,第二天早查房時上級醫(yī)師在一兩分鐘內(nèi)完成幾份住院病歷的簽字,偶爾有漏簽的,就代簽了,這里存在著病歷書寫不規(guī)范、病歷和實際手術(shù)情況兩層皮、漏簽、代簽等現(xiàn)象,這都可能導(dǎo)致醫(yī)療官司敗訴。
根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定,這可能會被法官判定醫(yī)方存在過錯,也會給“醫(yī)鬧”留下借口,最終可能會使醫(yī)生受到不同程度的不利影響,所以從小處和細(xì)微處控制法律風(fēng)險很重要。
法律風(fēng)險二:部分三、四線城市小型整形門診,有些手術(shù)醫(yī)生有時會一個月甚至半年集中寫一次病歷,這既不符合病歷管理規(guī)范,也可能導(dǎo)致手術(shù)與病歷無法吻合,加之后補的病歷在時間把握上、細(xì)節(jié)描述上、關(guān)鍵點把握上都能難和個案結(jié)合,這樣的病歷一般經(jīng)不起司法的檢驗,根據(jù)筆者的觀察與檢索,發(fā)現(xiàn)目前整形美容醫(yī)療糾紛醫(yī)療機構(gòu)敗訴的案件中有60%以上和病歷不規(guī)范、不合格有關(guān),這值得廣大醫(yī)美行業(yè)管理者和醫(yī)生們高度注意。
法律風(fēng)險三:求美者用假名字,“李逵”還是“李鬼”傻傻的分不清,讓人蒙圈的這些事還真奇葩。也許是整形美容和求美者隱私權(quán)息息相關(guān),且加之社會認(rèn)知、求美者特殊需求等方面的原因,部分求美者在簽字、登記等相關(guān)信息過程中使用假名、虛假信息的各種怪現(xiàn)象在一些整形醫(yī)療機構(gòu)不同程度的存在。
誠然,使用假名對求美者而言也有一些法律風(fēng)險,但對醫(yī)院和醫(yī)生而言風(fēng)險更大,有時候可能會面臨著無法提交與求美者情況一致的病歷及相關(guān)記錄,而如果求美者動一些心機,在求醫(yī)就診的關(guān)鍵節(jié)點使用真名來證實其與醫(yī)院間的醫(yī)療法律關(guān)系,而在醫(yī)院需要舉證部分的材料中使用假名、虛假信息、他人代簽字,這對醫(yī)院和醫(yī)生而言是一個巨大法律陷阱。一旦產(chǎn)生醫(yī)療糾紛,雖然可進(jìn)行筆記鑒定,但如無法得出假名或簽字是求美者本人所簽署的肯定性的鑒定意見,醫(yī)院將有可能承擔(dān)敗訴的風(fēng)險,這點必然會影響到醫(yī)務(wù)人員,尤其是對此事負(fù)有責(zé)任的醫(yī)生。我不是想把求美者說的太壞,可真實的案例真讓人后怕。
法律風(fēng)險四:筆者發(fā)現(xiàn),部分整形醫(yī)院一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,才開始真正關(guān)注病歷的質(zhì)量,醫(yī)務(wù)科,整形美容科所有醫(yī)生一起檢查病歷,看是否需要修改。而如果求美者稍有些法律知識,要求即刻封存病歷,也許連改的機會的沒有了,更不用說如果求美者的律師直接介入會有多麻煩,也許今天的修改就為明天的敗訴埋下了禍根。
結(jié)合以上四點法律風(fēng)險的列舉與簡要分析,我們再來看看因病歷問題而導(dǎo)致官司敗訴的幾種主要情況:
1.丟失、隱匿、銷毀、拒絕提供病歷;
2.偽造、篡改病歷;
3.病歷書寫不規(guī)范。
第一種情況法律分析:必然會導(dǎo)致全面敗訴,主要原因是我國《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條明確規(guī)定,醫(yī)療損害賠償案件中,如患者有損害,而醫(yī)療機構(gòu)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料則推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。須知,此處規(guī)定的是醫(yī)療法定舉證責(zé)任,也是醫(yī)療糾紛中過錯推定和舉證責(zé)任倒置的一種表現(xiàn)形式。
第二種情況法律分析:且不說《侵權(quán)責(zé)任法》對此情況有與第一種情況同樣的過錯推定規(guī)定,單就涉嫌偽造、篡改病歷而言,在法律上就風(fēng)險極大,這些涉嫌偽造、篡改病歷資料一般會被鑒定機構(gòu)排除在可接受的材料之外,如果法院認(rèn)定偽造、篡改的病歷會實質(zhì)影響醫(yī)療損害鑒定、妨礙法院審理案件,則法院會據(jù)此判決醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)全責(zé);如果不影響鑒定和妨礙法院審理案件,法院會參考鑒定意見加大醫(yī)院責(zé)任比例。
同時根據(jù)我國《民事訴訟法》第一百零二條規(guī)定,訴訟參與人或者其他人有偽造、毀滅重要證據(jù),妨礙人民法院審理案件的,人民法院可以根據(jù)情節(jié)輕重予以罰款、拘留;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
根據(jù)《民事訴訟法》的規(guī)定,人民法院可對有前款行為的醫(yī)療機構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人或者直接責(zé)任人員予以罰款、拘留;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
也就是說如果碰到一個較真的求美者,遇到這種情況,醫(yī)療機構(gòu)可能不只要支出大把的民事賠償款,如果賠償金仍不能令其滿意,可能會導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人(如院長)或科室主任、責(zé)任醫(yī)生等人被處以罰款、拘留,甚至承擔(dān)刑事責(zé)任,如此一來可能真的會毀了一家醫(yī)院、毀了幾個醫(yī)生美好的職業(yè)前景。
第三種情況法律分析:病歷書寫不規(guī)范,一旦被鑒定為代簽,法官可能會據(jù)此判決醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)過錯責(zé)任,理由不是醫(yī)務(wù)人員是否有過錯,而是無法認(rèn)定該診療行為是否為有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員實施;一旦病歷被認(rèn)定為一次性補寫完成可能會被認(rèn)為是違反了《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定,屬于違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范,進(jìn)而推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯,而導(dǎo)致承擔(dān)賠償責(zé)任。
如果病歷文件中求美者使用的是假名簽名,一般而言,在司法實踐中,假名字簽字并不會實質(zhì)性影響求美者打官司,如果有證據(jù)證明該當(dāng)事人即為受術(shù)者,那么醫(yī)患關(guān)系是可以確立的,而求美者又可能藉此否認(rèn)對自已不利的證據(jù)材料。
因醫(yī)療整形行為和產(chǎn)生的法律關(guān)系的特殊性,根據(jù)法律規(guī)定求美者可以選擇侵權(quán)之訴或違約之訴來打官司,但無論是按醫(yī)療服務(wù)合同糾紛來確定民事訴訟案由,還是按醫(yī)療損害賠償來確定民事訴訟案由,因法院查明違約或損害均具有較高的專業(yè)性和證據(jù)鏈要求,訴訟過程中,真的會出現(xiàn)手術(shù)本身沒啥大問題,而因為病歷問題導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)敗訴或過錯程度增加,那豈不是很“冤枉”,但法律就是法律,要知道,法官判案也是一種衡平的藝術(shù)。
【延伸閱讀】
普通外科出現(xiàn)并發(fā)癥,容易得到患者及家屬的理解,但在醫(yī)美領(lǐng)域,因求美者消費心理訴求和醫(yī)美所涉醫(yī)療行為的特殊性,加之部分醫(yī)美機構(gòu)在醫(yī)美手術(shù)前溝通、告知不充分等問題,整形外科出現(xiàn)并發(fā)癥往往不被求美者接受,甚至?xí)徽J(rèn)為是手術(shù)失敗的表現(xiàn)。
那么整形手術(shù)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,醫(yī)美機構(gòu)、醫(yī)生就要承擔(dān)法律責(zé)任呢?出現(xiàn)并發(fā)癥就是醫(yī)生手術(shù)失敗嗎?
筆者認(rèn)為,目前確有一些不法者利用并發(fā)癥進(jìn)行“醫(yī)鬧”,甚至恐嚇、打擊報復(fù)整形醫(yī)生和醫(yī)美機構(gòu)。當(dāng)然醫(yī)美機構(gòu)和整形醫(yī)生更要充分了解并發(fā)癥以及并發(fā)癥所導(dǎo)致的責(zé)任在法律上是如何界定的、何種原因?qū)е碌牟l(fā)癥責(zé)任不在醫(yī)方。
作為一名天天拿著手術(shù)刀的外科醫(yī)生,我們要善用法律武器來保護(hù)自己,同時也為理性、合法的解決醫(yī)療糾紛提供可參考的法律依據(jù)。
醫(yī)美手術(shù)后并發(fā)癥的特殊性你注意到了嗎?誠如前面所說因并發(fā)癥是一個復(fù)雜的臨床醫(yī)學(xué)概念,目前國內(nèi)學(xué)者對并發(fā)癥的定義大致有以下兩種:
一種是指一種疾病在發(fā)展過程中引起另一種疾病或癥狀的發(fā)生,后者即為前者的并發(fā)癥;另一種并發(fā)癥是指在診療護(hù)理過程中,病人由患一種疾病合并發(fā)生了與這種疾病有關(guān)的另一種或幾種疾病。
筆者認(rèn)為上述兩種定義方式僅可從一定層面闡釋整形術(shù)后并發(fā)癥的含義,但仍無法突出整形術(shù)后并發(fā)癥的特性,整形術(shù)后并發(fā)癥多體現(xiàn)為求美者術(shù)后出現(xiàn)的不正常癥狀,但該等不正常癥狀不能與手術(shù)失敗、整形機構(gòu)過錯畫等號。
根據(jù)原衛(wèi)生部《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》第二條的規(guī)定,醫(yī)療美容是指運用手術(shù)、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學(xué)技術(shù)方法對人的容貌和人體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)與再塑。
因此,筆者認(rèn)為無論是醫(yī)美過程中的修復(fù)還是再塑,因醫(yī)療行為本身所具有的創(chuàng)傷性或者侵入性均有可能產(chǎn)生并發(fā)癥,只要在當(dāng)時的醫(yī)療技術(shù)水平和條件下,醫(yī)療機構(gòu)盡到了合理注意的義務(wù),就不應(yīng)該認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯。
而認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)有無違反合理注意義務(wù),應(yīng)主要依據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章和診療操作規(guī)范所規(guī)定的義務(wù),并可適當(dāng)考慮醫(yī)療機構(gòu)的資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員的知識、技能等相應(yīng)的專業(yè)、資質(zhì)及地區(qū)差異等因素,需要特別說明的是,醫(yī)療機構(gòu)違反告知義務(wù),給求美者造成人身損害的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
醫(yī)美領(lǐng)域的并發(fā)癥分類醫(yī)美領(lǐng)域的并發(fā)癥分為可以避免的和難以避免的兩類,可以避免的并發(fā)癥是指醫(yī)療機構(gòu)在為求美者進(jìn)行診療行為中,憑借現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)能夠預(yù)見,并通過盡到合理注意義務(wù)可以避免的并發(fā)癥。難以避免的并發(fā)癥是指沒有任何過錯的情況下卻不能避免不能防范的后果,對于后者醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。為了說明這一問題,筆者舉個例子,比如削骨整形后出血誘發(fā)癲癇,該求美者已經(jīng)被上海第九人民醫(yī)院診斷為繼發(fā)癲癇,為什么會繼發(fā)癲癇呢?
答案是失血性休克導(dǎo)致缺氧,繼而腦細(xì)胞死亡形成瘢痕,瘢痕牽拉周圍神經(jīng)元異常放電即癲癇,這下大家知道了癲癇的發(fā)病原因,相信都可以判斷出是屬于哪一類并發(fā)癥了。
法律上一般如何判斷并發(fā)癥的醫(yī)療過錯呢?1醫(yī)務(wù)人員是否盡到風(fēng)險預(yù)見義務(wù)法律認(rèn)為,醫(yī)務(wù)人員作為掌握醫(yī)療知識與技能的專業(yè)人士,對所在領(lǐng)域醫(yī)療風(fēng)險應(yīng)具有合理的預(yù)見能力和預(yù)見義務(wù)。因此該合理注意義務(wù),在術(shù)前一般表現(xiàn)為對將要實施的手術(shù)等診療行為應(yīng)具有合理的風(fēng)險預(yù)見義務(wù),同時并發(fā)癥一般情況下是可以預(yù)見的。
如外切眼袋過程去皮過多,造成瞼外翻、瞼球分離,發(fā)生這種情況,當(dāng)然屬于醫(yī)生應(yīng)當(dāng)預(yù)見而未能預(yù)見的,構(gòu)成醫(yī)療過失,醫(yī)療機構(gòu)要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
2醫(yī)務(wù)人員是否盡到風(fēng)險告知義務(wù)風(fēng)險告知根據(jù)具體診療行為的不同,一般需伴隨著診療、護(hù)理、術(shù)后康復(fù)的全過程,也體現(xiàn)了醫(yī)療行為特殊性,同時也是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員與求美者權(quán)益的有效措施,當(dāng)然告知并不等于免責(zé),告知更多的是一種責(zé)任。
《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條規(guī)定,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定,醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況,并取得其書面同意。
就整形手術(shù)而言,因該診療行為的特殊性,因此要求醫(yī)療機構(gòu)需更為全面、準(zhǔn)確、真實的告知醫(yī)療風(fēng)險及替代性醫(yī)療方案,且不可為某種特定商業(yè)目的而脫離診療實際,不顧手術(shù)適應(yīng)癥等,忽略告知義務(wù)而盲目實施手術(shù)。如膨體隆鼻,會有假體排異的可能,若未能盡到此義務(wù),則可以認(rèn)定其違反了法定的告知義務(wù)而構(gòu)成醫(yī)療過錯。
3醫(yī)務(wù)人員是否盡到風(fēng)險回避義務(wù)筆者需要說明的是,這里提到的風(fēng)險回避并非風(fēng)險規(guī)避,風(fēng)險回避更多的是要求醫(yī)務(wù)人員采取必要、謹(jǐn)慎、合理的措施來有效防控術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn),在法律上可解釋為一種積極的作為義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到與當(dāng)時醫(yī)療水平及診療手段相適應(yīng)的風(fēng)險回避義務(wù),即醫(yī)務(wù)人員采取了相應(yīng)的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。
并發(fā)癥的相對可避免性決定了在一定條件下,只要醫(yī)務(wù)人員加以充分的注意并采取積極有效的防范措施,并發(fā)癥在一定程度上是可以避免的,反之將可能導(dǎo)致醫(yī)療過錯。
4醫(yī)務(wù)人員是否盡到醫(yī)療救治義務(wù)在并發(fā)癥發(fā)生后,醫(yī)務(wù)人員是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴大,一個真實的案例,在腋下切口假體隆胸術(shù)后,第二天換藥時發(fā)現(xiàn)腋下張貼敷料處有水泡,因為處理方法的不得當(dāng),二十多天后水泡處留下一個紅色的、突出的、質(zhì)硬的瘢痕,為此醫(yī)調(diào)委介入,因為醫(yī)療機構(gòu)有一定的責(zé)任,最后醫(yī)院贈送一些皮膚科的項目雙方達(dá)成和解。基于以上分析和總結(jié),筆者認(rèn)為美容整形外科醫(yī)師不僅要有理論知識與豐富的實踐能力,還要對并發(fā)癥及并發(fā)癥產(chǎn)生的原因、預(yù)防措施、法律風(fēng)險控制手段有所掌握,這樣才不至于讓自己的職業(yè)蒙上所謂“手術(shù)失敗”的陰影!來源:健康界 作者:蘇月
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