試水醫療責任保險

近年來，醫患糾紛頻發，醫療事故的索賠金額越來越大，使醫療事故保險有了客觀市場需求。作為一件新鮮事，盡管社會各界對這種險種看法不一，但各保險公司還是競相試水。本案被告保險公司也推出一款醫療責任保險，單筆賠償金額可達10萬元。

2006年1月26日，本案原告醫院向該保險公司投保此種醫療責任保險，保險期間為12個月，自2006年2月17日零時起至2007年2月16日二十四時止。保單同時特別約定：本保單每次事故絕對免賠額為人民幣1000元;每人賠償限額為人民幣10萬元(含過失、過錯責任)，年度累計事故賠償限額為人民幣20萬元(含過失、過錯責任);僅承擔醫療事故發生的索賠責任，且索賠時必須提供醫療事故鑒定委員會出具的醫療事故鑒定報告。

闌尾手術命赴黃泉

2006年8月28日14時30分，患者殷*明因右下腹疼痛20小時入住上述投保醫院，經診斷為急性闌尾炎。16時30分，該醫院為殷*明行闌尾切除術。經探查，因闌尾異位，術中請海安縣人民醫院一主任醫師會診，在尋找到闌尾后，逆行切除闌尾，手術至當日21時30分結束。

當日22時，殷*明仍感覺上腹部潮雜不適，并大汗淋漓。22時30分，殷*明上述癥狀未予減輕。經追問病史，方知殷*明三天前有騎電瓶車摔傷史，后該醫院將殷*明轉至海安縣人民醫院治療。

次日0時20分，海安縣人民醫院對殷*明進行手術，發現其腹腔內有血性液體約1500ml，后腹膜血腫上至肝下，下至盆腔，對側越過中線，闌尾殘端包埋苞，闌尾系膜結扎在位，未見明顯活動性出血。0時50分，殷*明突然出現心跳呼吸驟停，經搶救無效當日死亡。

殷*明死后，其家屬認為原診治醫院(本案原告)存在過錯，殷*明的死亡屬于醫療事故，原診治醫院應承擔賠償責任。當醫院提出通過尸檢解剖來確定死因，進而經醫療事故技術鑒定確定責任時，殷*明親屬表示無法接受，不忍再折騰逝者。經協商，醫院共賠償殷*明親屬各項費用28萬元。

此后，醫院要求保險公司依照保險合同給付保險金，遭到拒絕，引起糾紛。

“可能性較大”成懸案

在本案審理過程中，原告醫院申請對醫院在殷*明的治療中是否存在過錯及殷*明的死亡與醫院的過錯是否存在因果關系進行法醫學鑒定。

2007年12月16日，南通市第三人民醫院司法鑒定所作出司法鑒定書，該鑒定書第三項分析意見為：1.根據殷*明的病史、傷后病歷記載、手術記錄，殷*明患闌尾炎診斷成立，有手術指征。2.殷*明于術后半小時開始出現上腹部潮雜不適、明顯大汗淋漓、血壓下降等，后在轉海安縣人民醫院手術中發現腹腔有血性液體，后腹膜巨大血腫，術中突然出現心跳呼吸驟停，經搶救無效死亡，根據上述過程，殷*明死于后腹膜血腫引起的失血性休克診斷明確。3.殷*明后腹膜血腫形成的可能存在以下三種情況：第一種情況，手術前因外傷存在小的后腹膜血腫，術后血腫突然擴大;第二種情況，術前無血腫，但因術前存在外傷，由于外傷在術后突發血腫形成;第三種情況，手術中因闌尾異位，手術時間較長，術中過度牽拉后腹膜，導致后腹膜內血管損傷形成血腫。

鑒定書進一步闡述認為，因殷*明死亡后未進行尸體解剖，具體屬于上述哪種情況無法明確。如屬于上述第一、二種情況，雖然醫療單位存在漏診或病史詢問不詳細的過錯，但殷*明血腫的形成系外傷所致，與醫療行為無關。殷*明存在急性闌尾炎的手術指癥，即使有外傷史或后腹膜血腫同樣可以進行麻醉手術，醫療單位在術后發現殷*明病情加重后采取了及時搶救及轉院措施，死亡是自身病情的發展，與醫療單位的過錯無因果關系。如果屬于第三種原因所致，則醫療單位存在明顯過錯，且死亡與醫療行為有因果關系。從術前的部分檢查，術后半小時開始出現上腹部潮雜不適等癥狀分析，上述第三種原因引起的后腹膜血腫可能性較大。

庭審辯論說法不一

庭審中，原告醫院訴稱，我單位向被告保險公司投保醫療責任保險，保險單明確每人賠償限額10萬元。在保險有效期內，我醫院為患者殷*明做手術時，因未事前了解殷*明前幾天受過外傷，未防止可能發生的情況，導致腹膜后出血死亡。司法鑒定書已認定“醫療單位存在明顯過錯，且死亡與醫療行為有因果關系”可能性較大。我醫院按醫療事故向殷*明親屬賠償28萬元后，要求保險公司按保險合同理賠時，卻遭到拒絕。現請求法院判令被告保險公司向我醫院支付保險金10萬元。

被告保險公司辯稱，根據我公司與原告醫院簽訂的保險合同，發生醫療事故是醫院獲得保險理賠的唯一事由，且索賠時必須提供國家法定的醫療事故鑒定委員會出具的醫療事故鑒定報告。現本案由司法鑒定所所作司法鑒定書，并不具有醫療事故技術鑒定書性質，且該鑒定書意見表述不肯定，未明確殷*明的死亡原因。因此，難以認定殷*明死亡事件屬于我公司依保險合同應承擔保險責任范疇，現請求法院駁回原告醫院的訴訟請求。

蓋然性規則來斷案

海安縣法院審理后認為，原告醫院與被告保險公司之間的保險合同關系體現了雙方的真實意思，且不違反法律、行政法規的強制性規定，應認定合法有效。醫療事故是合同約定的唯一保險事故，是醫院獲得理賠的唯一事由，因而能否認定醫療事故是本案關鍵。

本案中，醫院為患者殷*明做手術前，未認真追問過往病史，未防止可能發生的情況，違背手術常規，過失比較明顯，符合醫療事故的過錯特征。同時，司法鑒定所鑒定書認定，醫院存在明顯過錯，且死亡與醫療行為有因果關系的可能性較大。審理中，保險公司并未提供證據排除醫療事故。綜合對比雙方當事人舉證情況，根據高度蓋然性規則，可以認定醫療事故實際發生。

至于保險公司所述“未提供醫療事故鑒定委員會出具的醫療事故鑒定報告”的抗辯理由，這僅是舉證的方式，不應理解為獲得理賠的事由。醫療事故鑒定是認定醫療事故的權威渠道，但醫患雙方亦可在事實較明確情況下直接商定醫療事故。醫療事故鑒定過程中，對于死因鑒定通常需要解剖尸體，而基于中國民間傳統，死者親屬情理上難以接受，強行要求醫院以此種方式，顯失公平。

基于上述分析，本案可以認定保險事故已發生，醫院可依保險合同要求保險公司承擔理賠義務，并在扣除免賠額后支付保險金。遂依照《中華人民共和國保險法》、《中華人民共和國合同法》的有關規定，作出前述判決。

一審判決后，被告保險公司不服，提出上訴。

保險公司上訴稱，未進行醫療事故鑒定，原審判決無依據。

醫院辯稱，我院醫療行為與殷*明死亡存在因果關系，保險公司理應賠償。

南通中院審理后認為，本案爭議的問題是殷*明死亡與原告醫院醫療行為是否存在因果關系，是否屬醫療責任事故。鑒定所鑒定認為，殷*明死亡與醫院醫療行為存在因果關系的可能性較大，原審據此認定醫院對殷*明死亡構成醫療責任事故，并無不當。遂依照《中華人民共和國民事訴訟法》第153條規定，終審判決駁回上訴，維持原判。

點評：本案主要涉及高度蓋然性證明標準的運用問題。

我國民事訴訟法沒有明確民事訴訟的證明標準。長期以來，我國民事訴訟中，實質采用刑事訴訟“確鑿充分”證明標準，但民事訴訟中采集證據的手段相距刑事訴訟甚遠。在證據之間不一致甚至相互矛盾的情況下如何作出判斷，經常使很多審判人員感到困惑。從國外情況來看，無論大陸法系還是英美法系，關于民事訴訟證明標準，學理和實踐在堅持“法律真實”的前提下，均采用“蓋然性”證明標準。所謂蓋然性即可能性。在證據對某一事實的證明無法達到事實清楚、證據確鑿的情況下，對蓋然性較高的事實予以確認。

最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》中，借鑒了其他國家的有益經驗，確立了“高度蓋然性”的證明標準。該規定第73條規定：“雙方當事人對同一事實分別舉出相反的證據，但都沒有足夠的依據否定對方證據的，人民法院應當結合案件情況，判斷一方提供證據的證明力是否明顯大于另一方提供證據的證明力，并對證明力較大的證據予以確認。因證據的證明力無法判斷，導致爭議事實難以認定的，人民法院應當依據舉證責任分配的規則作出裁判。”

由于高度蓋然性標準發生在雙方當事人舉證、質證后由法官判斷哪一方的證據更有優勢，因而高度蓋然性證明標準也叫“高度蓋然性占優勢”標準。高度蓋然性標準，是人類長期的社會實踐在司法審判上的一種產物。它將人類生活經驗及統計上的概率，適用于訴訟中待證事實處于真偽不明的情形。其基本規則是，凡證明待證事實發生的蓋然性高的，主張該事實發生的當事人不負舉證責任，相對人應就該事實不發生負舉證責任。

違反法律和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害，是醫療事故構成的基本特征。從本案情況看，醫院為患者殷*明做手術前，未認真追問過往病史，未防止可能發生的情況，違背手術常規，過失比較明顯。同時，司法鑒定所鑒定書認定，醫院存在明顯過錯，且死亡與醫療行為有因果關系的“可能性較大”。審理中，保險公司并未提供證據排除醫療事故。綜合對比雙方當事人舉證情況，根據高度蓋然性規則，可以認定醫療事故實際發生。

需要說明的是，“高度蓋然性”標準，在形式上是主觀的，即存在于法官的內心判斷上，但在內容上它是最低限度的要求，法官不能以此為借口，放棄對所有證據的認真審查和判斷，以達到比較強的內心確信，盡可能使“法律真實”接近客觀真實。

【法律鏈條】《中華人民共和國保險法》

第二條本法所稱保險，是指投保人根據合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發生的事故因其發生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限時承擔給付保險金責任的商業保險行為。

第十一條投保人和保險人訂立保險合同，應當遵循公平互利、協商一致、自愿訂立的原則，不得損害社會公共利益。

《醫療事故處理條例》

第二條本條例所稱醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。