醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療的責(zé)任

【案情簡(jiǎn)介】

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院違紀(jì)違法案?（案例來源：《堅(jiān)定不移地做維護(hù)群眾健康的忠誠(chéng)衛(wèi)士——關(guān)于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院違紀(jì)違法案件的通報(bào)》，衛(wèi)生部、國(guó)務(wù)院糾風(fēng)辦2006年4月26日發(fā)布。本案法理解析由李學(xué)成撰寫。）

患者翁某，男，75歲，哈爾濱市離休干部。因患惡性淋巴腫瘤，于2005 年5月16日入住哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱哈醫(yī)大二院)干部病房，后因并發(fā)肺部感染、呼吸衰竭，6月1日轉(zhuǎn)入心外科重癥監(jiān)護(hù)室(以下簡(jiǎn)稱心外科ICU)治療，最終因多臟器功能衰竭，于8月6日死亡。住院82天，醫(yī)院共收取醫(yī)療費(fèi)用138.9萬元。經(jīng)中央紀(jì)委、監(jiān)察部、衛(wèi)生部和黑龍江省紀(jì)委聯(lián)合調(diào)查組的調(diào)查，哈醫(yī)大二院在治療患者翁某的過程中主要存在以下問題：一是違反規(guī)定亂收費(fèi)。違反國(guó)家和黑龍江省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策及收費(fèi)規(guī)定，通過自立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)，以及收取未檢驗(yàn)、檢查、治療的項(xiàng)目費(fèi)用和未使用耗材、藥品的費(fèi)用等手段，當(dāng)收費(fèi)20.7萬余元。二是心外科ICU主任為掩蓋違規(guī)計(jì)費(fèi)和醫(yī)療過程中的問題，偽造并組織有關(guān)醫(yī)護(hù)人員違反規(guī)定大量涂改翁某的醫(yī)療文書。三是部分科室管理混亂，相關(guān)職能科室監(jiān)管不力。心外科ICU存在醫(yī)囑、特護(hù)記錄、收費(fèi)單中藥品數(shù)量互不相符和部分醫(yī)囑單非醫(yī)師本人簽字的現(xiàn)象；使用未經(jīng)國(guó)家審批的進(jìn)口藥品對(duì)自購(gòu)藥品沒有與患者家屬之間的交接、核對(duì)及退藥手續(xù)大量外請(qǐng)專家會(huì)診而未按規(guī)定辦理相應(yīng)的手續(xù)。輸血科嚴(yán)重違反輸血管理規(guī)定，輸血申請(qǐng)單、血庫(kù)出庫(kù)單和記賬單所記錄的血液數(shù)量互不相符。檢驗(yàn)科違規(guī)計(jì)費(fèi)，檢驗(yàn)報(bào)告單編碼與送檢時(shí)間、報(bào)告時(shí)間不符。物價(jià)科、醫(yī)務(wù)科沒有認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)上述科室存在的問題未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。四是對(duì)患者家屬投訴采取的措施不力，處置不當(dāng)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)患者家屬的投訴未給予足夠重視，院內(nèi)組織調(diào)查工作不深入、不扎實(shí)，兩次調(diào)查沒有查清主要問題，并對(duì)媒體發(fā)表不負(fù)責(zé)任的言論，造成了惡劣的社會(huì)影響。

為嚴(yán)肅紀(jì)律，有關(guān)方面對(duì)主要責(zé)任人員依法依紀(jì)作出了撤職、行政記大過、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等處理，對(duì)其他醫(yī)護(hù)人員的違紀(jì)違規(guī)問題也分別作出了處理。同時(shí)，對(duì)哈醫(yī)大二院給予中止三級(jí)甲等醫(yī)院稱號(hào)一年的處理，限期整改，以觀后效。責(zé)成該醫(yī)院向患者家屬退還違規(guī)收取的費(fèi)用，并向患者家屬賠禮道歉。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)、黑龍江省衛(wèi)生廳對(duì)哈醫(yī)大二院監(jiān)管不力，責(zé)成其寫出深刻檢查。

【法理評(píng)析】

本案是社會(huì)廣受關(guān)注的“天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)案”，患惡性淋巴腫瘤的翁某在醫(yī)院82天共花去住院費(fèi)138.9萬元。病人家屬又在醫(yī)師建議下，自己花錢買了400多萬元的藥品交給醫(yī)院作為搶救用，合計(jì)耗資達(dá)550萬元。這一醫(yī)藥費(fèi)用再一次將過度醫(yī)療問題拉入了人們的視野，什么是過度醫(yī)療，如何防范過度醫(yī)療，這是一個(gè)應(yīng)當(dāng)思考的問題。

過度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，不為患者真正提高診療價(jià)值而徒增醫(yī)療資源耗費(fèi)的診療行為，包括過度檢查、過度診斷、過度治療和過度護(hù)理。過度醫(yī)療有如下幾個(gè)特點(diǎn)：過度醫(yī)療超出了疾病本身的需求。一項(xiàng)疾病的治愈所需要的治療手段是相對(duì)固定的，所需花費(fèi)也是大致可以事先確定的。過度醫(yī)療所導(dǎo)致的治療一項(xiàng)疾病所的治療手段和醫(yī)藥費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了政策的范圍，嚴(yán)重不符合人們的正常心理預(yù)期。園過度醫(yī)療不符合醫(yī)學(xué)規(guī)律。尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律，需要在認(rèn)真研究患者病情和合理運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)中尋找治愈患者疾病的最佳方法和手段，而非從醫(yī)藥費(fèi)用的角度考慮收支問題。醫(yī)學(xué)規(guī)律以服從患者生命健康為根本宗旨，不能靠過度醫(yī)療謀求經(jīng)濟(jì)利益。過度醫(yī)療超出了當(dāng)時(shí)社會(huì)的承受能力。一項(xiàng)疾病治療所需的醫(yī)藥費(fèi)用是否是過度的，需要綜合衡量一個(gè)社會(huì)對(duì)該種疾病的承受能力。不同歷史時(shí)期，社會(huì)的承受能力均不相同。在我國(guó)現(xiàn)階段，過度醫(yī)疔即超出了當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的承受能力。當(dāng)然，不同的疾病，治療費(fèi)用情況的確無法統(tǒng)一。每一個(gè)患者疾病的時(shí)間長(zhǎng)短、部位、原因、年齡、體質(zhì)等等，均不相同，因此，即使相同的疾病，其治愈所需費(fèi)用也無法事先確定下來。但一個(gè)社會(huì)所承受的某種疾病的大致醫(yī)藥費(fèi)用是可以明確的。

過度醫(yī)療形成的原因是多方面的?，F(xiàn)行的醫(yī)療體制存在問題，亟需改革。我國(guó)醫(yī)療資源比較稀缺，但對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制不夠健全，醫(yī)院的公立和私立改革還沒有完成，初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)制尚未建立。人們出現(xiàn)疾病，不論是否嚴(yán)重，是否需要大醫(yī)院治療，都不約而同地涌入大醫(yī)院，縣、鄉(xiāng)醫(yī)院門可羅雀，醫(yī)療資源的嚴(yán)重不均導(dǎo)致了大醫(yī)院人滿為患，而大醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制又不十分健全，大醫(yī)院依靠各類檢查謀取各類開支的情況就無法杜絕，過度醫(yī)療的情形時(shí)常發(fā)生。醫(yī)生的執(zhí)業(yè)收入和付出之間的矛盾，也是過度醫(yī)療存在的原因。醫(yī)生對(duì)其收入的嚴(yán)重不滿，導(dǎo)致在治愈病人時(shí)盡可能地進(jìn)行更多檢查，以增加個(gè)人經(jīng)濟(jì)收入。自從司法方面來看，過去的司法解釋規(guī)定醫(yī)療糾紛中醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任，即因果關(guān)系舉證責(zé)任倒置給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證負(fù)擔(dān)，形成了防御性醫(yī)療，這也在一定層面上加劇了過度醫(yī)療。而過度醫(yī)療就是“防御性醫(yī)療”的一種表現(xiàn)形式，醫(yī)生為了在可能發(fā)生的醫(yī)療訴訟中能夠舉證和免責(zé)，而對(duì)患者進(jìn)行了超出所患疾病本身的檢查和治療。

過度醫(yī)療實(shí)質(zhì)上也是對(duì)患者知情同意權(quán)的侵害。個(gè)人只有對(duì)自身所處情況有充分的了解，才能做出自由的決定，所以過度醫(yī)療也是一種對(duì)患者知情同意權(quán)的侵害?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十五條第一款規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊醫(yī)療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。在特殊診療活動(dòng)中，患者不僅具有一般診療活動(dòng)中所已經(jīng)具有的知情權(quán)，更是獲得了。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案"等的知情權(quán)，并擁有明確的同意權(quán)——醫(yī)療手段必須經(jīng)過患者或其近親屬的書面同意。

如何防范過度醫(yī)療?以下幾點(diǎn)措施值得關(guān)注一是深化醫(yī)療系統(tǒng)市場(chǎng)化改革，健全醫(yī)療體制。從根本上來說，過度醫(yī)療產(chǎn)生的原因都是由于在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期間醫(yī)療體制不健全造成的，因此政府部門應(yīng)該千方百計(jì)理順醫(yī)療衛(wèi)生體制，努力解決新舊醫(yī)療體制之間存在的根本矛盾；二是切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)性收入。在當(dāng)前這個(gè)重視知識(shí)，重視人才，按勞取酬的時(shí)代，如果我們不能對(duì)醫(yī)生的高風(fēng)險(xiǎn)，高強(qiáng)度，高技術(shù)性的勞動(dòng)在物質(zhì)上給予肯定，那么一定會(huì)造成人才的流失和激勵(lì)機(jī)制的疲軟。當(dāng)提高醫(yī)務(wù)人員的收入后，他們不僅要為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，而且將接受更為嚴(yán)格的約束和監(jiān)督，同時(shí)還能提高醫(yī)生的社會(huì)地位。由于有了高薪和良好的社會(huì)地位，醫(yī)生會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的職業(yè)自豪感并十分珍視自身的執(zhí)業(yè)資格，更為自覺地遵守法律和行業(yè)規(guī)范，形成良好的職業(yè)道德三是建立和完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。我國(guó)正在推進(jìn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)大力倡導(dǎo)人們通過商業(yè)保險(xiǎn)來抵御自身醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。全面的醫(yī)療保險(xiǎn)必將有效遏制過度醫(yī)療的產(chǎn)生。

就本案而言，首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療所收取的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)退還給受害人，這是醫(yī)療服務(wù)合同中醫(yī)方違約應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任。其次，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)被害人進(jìn)行過度醫(yī)療從而耽誤診療時(shí)機(jī)造成患者非正常死亡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療損害責(zé)任。我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第六十三條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。該條并沒給出如何解決過度醫(yī)療的方案，僅為倡導(dǎo)性規(guī)定。一般情況下，過度醫(yī)療行為是一種違約行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)檫^度醫(yī)療從而導(dǎo)致患者人身?yè)p害的場(chǎng)合，患者可以根據(jù)《合同法》第一百二十二條的規(guī)定，選擇向醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張違約責(zé)任或者侵權(quán)責(zé)任來維護(hù)自身合法權(quán)益。通常，過度醫(yī)療主要造成財(cái)產(chǎn)損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)返還醫(yī)療費(fèi)、賠償交通費(fèi)、住宿費(fèi)、誤工費(fèi)等責(zé)任。如過度醫(yī)療行為還造成患者的人身?yè)p害，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要按照侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定進(jìn)行人身?yè)p害賠償。另外，現(xiàn)行《侵權(quán)責(zé)任法》使用統(tǒng)一的醫(yī)療損害責(zé)任概念，改變了過去醫(yī)療侵權(quán)糾紛中實(shí)行舉證責(zé)任倒置的規(guī)則，有助于確立了新型的醫(yī)患關(guān)系模式，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行防御性醫(yī)療，從法律規(guī)定層面有效遏制過度醫(yī)療的滋生。

【法條鏈接】

《侵權(quán)責(zé)任法》

第五十四條患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第六十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。

　　來源：王康 刑偵案審