【案情簡介】

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院違紀違法案?（案例來源：《堅定不移地做維護群眾健康的忠誠衛(wèi)士——關于哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院違紀違法案件的通報》，衛(wèi)生部、國務院糾風辦2006年4月26日發(fā)布。本案法理解析由李學成撰寫。）

患者翁某，男，75歲，哈爾濱市離休干部。因患惡性淋巴腫瘤，于2005 年5月16日入住哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院(以下簡稱哈醫(yī)大二院)干部病房，后因并發(fā)肺部感染、呼吸衰竭，6月1日轉入心外科重癥監(jiān)護室(以下簡稱心外科ICU)治療，最終因多臟器功能衰竭，于8月6日死亡。住院82天，醫(yī)院共收取醫(yī)療費用138.9萬元。經(jīng)中央紀委、監(jiān)察部、衛(wèi)生部和黑龍江省紀委聯(lián)合調(diào)查組的調(diào)查，哈醫(yī)大二院在治療患者翁某的過程中主要存在以下問題：一是違反規(guī)定亂收費。違反國家和黑龍江省有關醫(yī)療服務價格政策及收費規(guī)定，通過自立項目、分解項目、超標準收費、重復收費，以及收取未檢驗、檢查、治療的項目費用和未使用耗材、藥品的費用等手段，當收費20.7萬余元。二是心外科ICU主任為掩蓋違規(guī)計費和醫(yī)療過程中的問題，偽造并組織有關醫(yī)護人員違反規(guī)定大量涂改翁某的醫(yī)療文書。三是部分科室管理混亂，相關職能科室監(jiān)管不力。心外科ICU存在醫(yī)囑、特護記錄、收費單中藥品數(shù)量互不相符和部分醫(yī)囑單非醫(yī)師本人簽字的現(xiàn)象；使用未經(jīng)國家審批的進口藥品對自購藥品沒有與患者家屬之間的交接、核對及退藥手續(xù)大量外請專家會診而未按規(guī)定辦理相應的手續(xù)。輸血科嚴重違反輸血管理規(guī)定，輸血申請單、血庫出庫單和記賬單所記錄的血液數(shù)量互不相符。檢驗科違規(guī)計費，檢驗報告單編碼與送檢時間、報告時間不符。物價科、醫(yī)務科沒有認真履行監(jiān)管職責，對上述科室存在的問題未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正。四是對患者家屬投訴采取的措施不力，處置不當。醫(yī)院領導對患者家屬的投訴未給予足夠重視，院內(nèi)組織調(diào)查工作不深入、不扎實，兩次調(diào)查沒有查清主要問題，并對媒體發(fā)表不負責任的言論，造成了惡劣的社會影響。

為嚴肅紀律，有關方面對主要責任人員依法依紀作出了撤職、行政記大過、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等處理，對其他醫(yī)護人員的違紀違規(guī)問題也分別作出了處理。同時，對哈醫(yī)大二院給予中止三級甲等醫(yī)院稱號一年的處理，限期整改，以觀后效。責成該醫(yī)院向患者家屬退還違規(guī)收取的費用，并向患者家屬賠禮道歉。哈爾濱醫(yī)科大學、黑龍江省衛(wèi)生廳對哈醫(yī)大二院監(jiān)管不力，責成其寫出深刻檢查。

【法理評析】

本案是社會廣受關注的“天價醫(yī)藥費案”，患惡性淋巴腫瘤的翁某在醫(yī)院82天共花去住院費138.9萬元。病人家屬又在醫(yī)師建議下，自己花錢買了400多萬元的藥品交給醫(yī)院作為搶救用，合計耗資達550萬元。這一醫(yī)藥費用再一次將過度醫(yī)療問題拉入了人們的視野，什么是過度醫(yī)療，如何防范過度醫(yī)療，這是一個應當思考的問題。

過度醫(yī)療是指醫(yī)療機構或醫(yī)務人員違背臨床醫(yī)學規(guī)范和倫理準則，不為患者真正提高診療價值而徒增醫(yī)療資源耗費的診療行為，包括過度檢查、過度診斷、過度治療和過度護理。過度醫(yī)療有如下幾個特點：過度醫(yī)療超出了疾病本身的需求。一項疾病的治愈所需要的治療手段是相對固定的，所需花費也是大致可以事先確定的。過度醫(yī)療所導致的治療一項疾病所的治療手段和醫(yī)藥費用遠遠超出了政策的范圍，嚴重不符合人們的正常心理預期。園過度醫(yī)療不符合醫(yī)學規(guī)律。尊重醫(yī)學規(guī)律，需要在認真研究患者病情和合理運用醫(yī)學知識中尋找治愈患者疾病的最佳方法和手段，而非從醫(yī)藥費用的角度考慮收支問題。醫(yī)學規(guī)律以服從患者生命健康為根本宗旨，不能靠過度醫(yī)療謀求經(jīng)濟利益。過度醫(yī)療超出了當時社會的承受能力。一項疾病治療所需的醫(yī)藥費用是否是過度的，需要綜合衡量一個社會對該種疾病的承受能力。不同歷史時期，社會的承受能力均不相同。在我國現(xiàn)階段，過度醫(yī)疔即超出了當前社會經(jīng)濟發(fā)展的承受能力。當然，不同的疾病，治療費用情況的確無法統(tǒng)一。每一個患者疾病的時間長短、部位、原因、年齡、體質(zhì)等等，均不相同，因此，即使相同的疾病，其治愈所需費用也無法事先確定下來。但一個社會所承受的某種疾病的大致醫(yī)藥費用是可以明確的。

過度醫(yī)療形成的原因是多方面的。現(xiàn)行的醫(yī)療體制存在問題，亟需改革。我國醫(yī)療資源比較稀缺，但對醫(yī)院的經(jīng)濟補償機制不夠健全，醫(yī)院的公立和私立改革還沒有完成，初級衛(wèi)生保健服務機制尚未建立。人們出現(xiàn)疾病，不論是否嚴重，是否需要大醫(yī)院治療，都不約而同地涌入大醫(yī)院，縣、鄉(xiāng)醫(yī)院門可羅雀，醫(yī)療資源的嚴重不均導致了大醫(yī)院人滿為患，而大醫(yī)院的經(jīng)濟補償機制又不十分健全，大醫(yī)院依靠各類檢查謀取各類開支的情況就無法杜絕，過度醫(yī)療的情形時常發(fā)生。醫(yī)生的執(zhí)業(yè)收入和付出之間的矛盾，也是過度醫(yī)療存在的原因。醫(yī)生對其收入的嚴重不滿，導致在治愈病人時盡可能地進行更多檢查，以增加個人經(jīng)濟收入。自從司法方面來看，過去的司法解釋規(guī)定醫(yī)療糾紛中醫(yī)療機構應當對醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系承擔舉證責任，即因果關系舉證責任倒置給了醫(yī)療機構，加重了醫(yī)療機構的舉證負擔，形成了防御性醫(yī)療，這也在一定層面上加劇了過度醫(yī)療。而過度醫(yī)療就是“防御性醫(yī)療”的一種表現(xiàn)形式，醫(yī)生為了在可能發(fā)生的醫(yī)療訴訟中能夠舉證和免責，而對患者進行了超出所患疾病本身的檢查和治療。

過度醫(yī)療實質(zhì)上也是對患者知情同意權的侵害。個人只有對自身所處情況有充分的了解，才能做出自由的決定，所以過度醫(yī)療也是一種對患者知情同意權的侵害。《侵權責任法》第五十五條第一款規(guī)定。醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊醫(yī)療的，醫(yī)務人員應當向患者說明醫(yī)療風險，替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。在特殊診療活動中，患者不僅具有一般診療活動中所已經(jīng)具有的知情權，更是獲得了。醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案"等的知情權，并擁有明確的同意權——醫(yī)療手段必須經(jīng)過患者或其近親屬的書面同意。

如何防范過度醫(yī)療?以下幾點措施值得關注一是深化醫(yī)療系統(tǒng)市場化改革，健全醫(yī)療體制。從根本上來說，過度醫(yī)療產(chǎn)生的原因都是由于在計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉型期間醫(yī)療體制不健全造成的，因此政府部門應該千方百計理順醫(yī)療衛(wèi)生體制，努力解決新舊醫(yī)療體制之間存在的根本矛盾；二是切實提高醫(yī)務人員技術性收入。在當前這個重視知識，重視人才，按勞取酬的時代，如果我們不能對醫(yī)生的高風險，高強度，高技術性的勞動在物質(zhì)上給予肯定，那么一定會造成人才的流失和激勵機制的疲軟。當提高醫(yī)務人員的收入后，他們不僅要為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務，而且將接受更為嚴格的約束和監(jiān)督，同時還能提高醫(yī)生的社會地位。由于有了高薪和良好的社會地位，醫(yī)生會產(chǎn)生強烈的職業(yè)自豪感并十分珍視自身的執(zhí)業(yè)資格，更為自覺地遵守法律和行業(yè)規(guī)范，形成良好的職業(yè)道德三是建立和完善醫(yī)療責任保險制度。我國正在推進農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，同時大力倡導人們通過商業(yè)保險來抵御自身醫(yī)療風險。全面的醫(yī)療保險必將有效遏制過度醫(yī)療的產(chǎn)生。

就本案而言，首先，醫(yī)療機構過度醫(yī)療所收取的醫(yī)療費用應當退還給受害人，這是醫(yī)療服務合同中醫(yī)方違約應當承擔的責任。其次，由于醫(yī)療機構對被害人進行過度醫(yī)療從而耽誤診療時機造成患者非正常死亡，醫(yī)療機構應當承擔相應的醫(yī)療損害責任。我國《侵權責任法》第六十三條規(guī)定，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。該條并沒給出如何解決過度醫(yī)療的方案，僅為倡導性規(guī)定。一般情況下，過度醫(yī)療行為是一種違約行為，醫(yī)療機構應當承擔違約責任。在醫(yī)療機構因為過度醫(yī)療從而導致患者人身損害的場合，患者可以根據(jù)《合同法》第一百二十二條的規(guī)定，選擇向醫(yī)療機構主張違約責任或者侵權責任來維護自身合法權益。通常，過度醫(yī)療主要造成財產(chǎn)損害，醫(yī)療機構應承擔返還醫(yī)療費、賠償交通費、住宿費、誤工費等責任。如過度醫(yī)療行為還造成患者的人身損害，則醫(yī)療機構就要按照侵權責任法規(guī)定進行人身損害賠償。另外，現(xiàn)行《侵權責任法》使用統(tǒng)一的醫(yī)療損害責任概念，改變了過去醫(yī)療侵權糾紛中實行舉證責任倒置的規(guī)則，有助于確立了新型的醫(yī)患關系模式，防止醫(yī)療機構實行防御性醫(yī)療，從法律規(guī)定層面有效遏制過度醫(yī)療的滋生。

【法條鏈接】

《侵權責任法》

第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。

第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。

第六十三條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。

　　來源：王康 刑偵案審