多個醫(yī)療機構造成患者同一損害情形下的責任承擔

——張某甲、張某乙訴甲醫(yī)院、乙醫(yī)院醫(yī)療損害賠償責任糾紛案

       兩個以上醫(yī)療機構的診療行為造成患者同一損害，患者請求醫(yī)療機構承擔賠償責任的，應當區(qū)分不同情況，依照《民法典》第1168條、第1171條或者第1172條的規(guī)定，確定各醫(yī)療機構承擔的賠償責任。若其中的醫(yī)療機構診療行為與患者死亡的損害后果之間不存在因果關系，則依法不應承擔賠償責任。

基本案情

      原告張某甲、張某乙向淄博市臨淄區(qū)人民法院起訴稱：其親屬王某芹因頭暈，于2020年3月23日入甲醫(yī)院治療，入院診斷：頸內(nèi)動脈瘤，甲醫(yī)院于2020年3月25日對其行“腦動脈造影術+動脈瘤栓塞術”，術后患者病情危重，于2020年3月25日轉院至乙醫(yī)院，入院診斷：腦出血、蛛網(wǎng)膜下出血、顱內(nèi)動脈瘤介入術后，當日乙醫(yī)院對患者行“開顱減壓血腫清除+動脈瘤加固術”，術后轉至重癥醫(yī)學科，經(jīng)搶救無效，于2020年4月1日死亡。原告認為由于兩被告對原告親屬診治過程中沒有盡到謹慎的注意與預見義務，違反臨床診療以及技術操作規(guī)范，誤診誤治，未盡告知義務，存在明顯的醫(yī)療過錯，與患者的死亡后果有直接因果關系，為此起訴。請求：1、判令甲醫(yī)院賠償醫(yī)療費等各項費用共計887185元；2、判令乙醫(yī)院賠償醫(yī)療費等各項費用共計120898元；3、訴訟費由兩被告承擔。被告甲醫(yī)院辯稱：根據(jù)某司法科學證據(jù)鑒定中心出具的司法鑒定書，本院的醫(yī)療過錯與損害后果之間的原因力程度為同等-主要因果關系范圍，原告要求的精神撫慰金10萬元過高，請求法院依法判決。

被告乙醫(yī)院辯稱：其醫(yī)務人員在原告住院診療及救治期間，從入院到出院嚴格執(zhí)行各項診療規(guī)范，操作符合醫(yī)療規(guī)程。醫(yī)務人員也已經(jīng)盡到與當時醫(yī)療水平相應的、合理的診療義務，不存在過錯，根據(jù)法律規(guī)定，乙醫(yī)院不應承擔賠償責任。

淄博市臨淄區(qū)人民法院經(jīng)審理查明：張某乙系王某之夫、張某甲系王某之子，王某父母均已去世。王某于2020年3月23日入甲醫(yī)院治療，入院診斷：頸內(nèi)動脈瘤。于2020年3月25日進行了頸內(nèi)動脈瘤介入栓塞術。術后王某病情危重，甲醫(yī)院遂聯(lián)系乙醫(yī)院，確定乙醫(yī)院可以以最短時間為患者實施手術治療，經(jīng)家屬同意，于2020年3月25日轉院至乙醫(yī)院治療，入院診斷：1、腦出血；2、蛛網(wǎng)膜下腔出血；3、顱內(nèi)動脈瘤介入術后。當日乙醫(yī)院對患者行“開顱減壓血腫清除+動脈瘤加固術”，術后轉至重癥醫(yī)學科，經(jīng)搶救無效，于2020年4月1日死亡。2020年3月23日至2020年3月25日，王某在甲醫(yī)院住院2天，支付醫(yī)療費29531.51元，于2020年3月25日至2020年4月1日在乙醫(yī)院住院7天，支付醫(yī)療費8544.89元。2020年6月15日，某司法鑒定中心對王某進行了尸檢，鑒定意見為：被鑒定人王某符合腦出血、腦水腫、腦疝形成，合并呼吸系統(tǒng)感染致呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。原告支付檢驗鑒定費用13500元。2020年7月29日，張某甲、張某乙申請司法鑒定，某司法科學證據(jù)鑒定中心于2020年12月22日作出鑒定意見書，鑒定意見為：1、甲醫(yī)院在對被鑒定人王某的診療過程中存在醫(yī)療過錯，與被鑒定人死亡的損害后果具有一定的因果關系；醫(yī)療過錯與損害后果之間的原因力程度，從技術鑒定立場分析建議為同等-主要因果關系范圍。請法庭在本次技術鑒定評價基礎上，結合審理情況綜合確定民事過錯程度和民事賠償程度；2、乙醫(yī)院在對被鑒定人王某的診療過程中存在診療方案的告知內(nèi)容方面不全面，而關于醫(yī)學告知方面存在的過錯涉及法律層面的責任程度評價，法醫(yī)學技術鑒定評價具有困難性。請法庭在本次技術鑒定評價基礎上，結合審理情況綜合確定民事過錯程度和民事賠償程度。原告共支付鑒定費30000元。因司法鑒定事宜，原告支付高速費329.10元、加油費565元、出租車費73元、住宿費490元、委托訴訟代理人往返火車票354元、住宿費490元。原、被告因賠償協(xié)商未果，形成訴訟。

      淄博市臨淄區(qū)人民法院于2021年5月21日作出（2021）魯0305民初970號民事調(diào)解書：一、被告甲醫(yī)院賠償原告張某甲、張某乙醫(yī)療費、死亡賠償金、喪葬費、住院伙食補助費、護理費、交通費、鑒定費、鑒定差旅費、精神損害撫慰金等共計78萬元，于2021年6月20日前一次性付清。二、原告張某甲、張某乙自愿放棄其他訴訟請求；三、案件受理費7026元，由原告張某甲、張某乙負擔。

本案系一起醫(yī)療損害賠償責任糾紛案，涉及多個醫(yī)療機構造成患者同一損害情形下的侵權責任承擔問題。

一、多個醫(yī)療機構造成患者同一損害，一般應以過錯為歸責原則。

醫(yī)療損害責任分為醫(yī)療倫理損害責任、醫(yī)療技術損害責任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責任。醫(yī)療倫理損害責任，是指醫(yī)療機構及醫(yī)務人員從事各種醫(yī)療行為時，未對病患充分告知或者說明其病情，未對病患提供及時有用的醫(yī)療建議，未保守與病情有關的各種秘密，或未取得病患同意即采取某種醫(yī)療措施或停止繼續(xù)治療等，而違反醫(yī)療職業(yè)良知或職業(yè)倫理的過失行為，醫(yī)療機構所應當承擔的侵權賠償責任。醫(yī)療技術損害責任是指醫(yī)療機構及醫(yī)務人員從事病情檢驗、診斷、治療方法的選擇，治療措施的執(zhí)行，病情發(fā)展過程的追蹤，以及術后照護等診療行為中，存在不符合當時的醫(yī)療水平的過失行為，醫(yī)療機構應當承擔的賠償責任。醫(yī)療產(chǎn)品損害責任是指醫(yī)療機構在醫(yī)療過程中使用有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械以及不合格的血液等醫(yī)療產(chǎn)品，因此造成患者人身損害，醫(yī)療機構或者醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者應當承擔的侵權賠償責任。醫(yī)療損害責任基本責任形態(tài)為替代責任。

關于醫(yī)療損害責任的歸責原則，長期以來，我國的醫(yī)療損害責任實行過錯推定原則，最高人民法院對此也予以確認。《中華人民共和國侵權責任法》實施后，消除了因醫(yī)療事故與非醫(yī)療事故糾紛處理的二元化現(xiàn)象。該法第54條明確規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。”按照這一規(guī)定，醫(yī)療技術損害責任適用過錯責任原則。《中華人民共和國民法典》（以下簡稱民法典）實施后，繼續(xù)堅持這一原則。民法典第1218條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構或者其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。”證明醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的醫(yī)療損害責任構成要件包括過錯要件，由原告即受害患者一方承擔舉證責任，只有在民法典第1222條規(guī)定的“醫(yī)療機構及醫(yī)務人員違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料”情形下，可以推定醫(yī)療機構或者醫(yī)務人員有過錯。同樣，在醫(yī)療倫理損害責任，證明醫(yī)療倫理過失也實行過錯責任，采取原告證明的方式認定醫(yī)療倫理過失。按照民法典第1222條，醫(yī)療產(chǎn)品損害責任實行無過錯責任原則。

所謂過錯責任，是指造成損害并不必然承擔賠償責任，必須要看行為人是否有過錯，有過錯有責任，無過錯無責任。過錯分為故意和過失，故意是指行為人預見到自己行為會導致某一損害后果而希望或放任該結果發(fā)生的一種主觀心理狀態(tài)；過失是指行為人因疏忽或者輕信而使自己未履行應有注意義務的一種心理狀態(tài)。醫(yī)療損害賠償責任規(guī)則原則一般為過錯責任原則。對于診療活動引起的損害賠償，應當適用一般過錯責任原則。醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，醫(yī)療機構承擔賠償責任。在多個醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員造成患者同一損害的，仍應以過錯責任為一般歸責原則。

確定了一般歸責原則后，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第64條及其司法解釋第91條的規(guī)定，《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（2020年12月修正，以下簡稱醫(yī)療損害解釋）第四條明確規(guī)定：“患者依據(jù)民法典第1218條規(guī)定主張醫(yī)療機構承擔賠償責任的，應當提交到該醫(yī)療機構就診、受到損害的證據(jù)。患者無法提交醫(yī)療機構或者其醫(yī)務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關系的證據(jù)，依法提出醫(yī)療損害鑒定申請的，人民法院應予準許。醫(yī)療機構主張不承擔責任的，應當就民法典第一千二百二十四條第一款規(guī)定情形等抗辯事由承擔舉證證明責任。”，也即患者主張醫(yī)療機構承擔診療過錯賠償責任的，應當提交到該醫(yī)療機構就診、受到損害的證據(jù)。至于因果關系、診療過錯的構成要件事實，則可以通過司法鑒定來解決。

本案中，根據(jù)鑒定意見，甲醫(yī)院在對被鑒定人王某的診療過程中存在醫(yī)療過錯，乙醫(yī)院在對被鑒定人王某的診療過程中存在診療方案的告知內(nèi)容方面不全面。

二、多個醫(yī)療機構造成患者同一損害賠償責任的確定。

醫(yī)療損害解釋第19條規(guī)定：“兩個以上醫(yī)療機構的診療行為造成患者同一損害，患者請求醫(yī)療機構承擔賠償責任的，應當區(qū)分不同情況，依照民法典第1168條、第1171條或者第1172條的規(guī)定，確定各醫(yī)療機構承擔的賠償責任。”具體分為三種情形：

第一種情形，多個醫(yī)療機構共同實施侵權行為，造成患者同一損害，承擔連帶責任。民法典第1168條規(guī)定：“二人以上共同實施侵權行為，造成他人損害的，應當承擔連帶責任。”此處承擔的連帶責任，必須符合下列條件：1.主體的復數(shù)性。共同侵權行為的主體必須是兩個或兩個以上的醫(yī)療機構；2.共同實施侵權行為。具有共同意思關聯(lián)，即包括共同故意與共同過失。共同故意是指不僅每一個醫(yī)療機構的醫(yī)務人員對其加害行為存在個別認識上的故意，而且多個醫(yī)療機構醫(yī)務人員之間存在必要的共謀，相互之間具有共同的意思聯(lián)絡。共同過失是指多個醫(yī)療機構的醫(yī)務人員對損害發(fā)生的可能性有共同的認識，但均有回避損害的自信，比如曾就就診行為交流擔心與顧慮。實踐中醫(yī)務人員診療活動的過失主要包括問診義務、診斷過失和治療過失，判斷是否具有過失一般以醫(yī)務人員在診療活動中是否盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務為依據(jù)；3.患者具有損害。通常表現(xiàn)為生命喪失、身體殘疾、名譽受損、精神痛苦等；4.侵權行為與損害后果之間具有因果關系。

第二種情形，多個醫(yī)療機構分別實施侵權行為但都足以造成全部損害，承擔連帶責任。民法典第1171條規(guī)定：“二人以上分別實施侵權行為造成同一損害，每個人的侵權行為都足以造成全部損害的，行為人承擔連帶責任。”此處承擔的連帶責任，必須符合下列條件：1.多個醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員分別實施侵權行為。實施侵權行為的數(shù)個醫(yī)療機構之間不具有主觀上的關聯(lián)性，各個侵權行為相互獨立；2.造成同一損害。數(shù)個侵權行為所造成的損害性質(zhì)相同，都是身體傷害或者財產(chǎn)損失，并且損害內(nèi)容具有關聯(lián)性；3.每個醫(yī)療機構的侵權行為都足以造成全部損害。即使沒有其他侵權行為的共同作用，獨立的單個侵權行為也有可能造成全部損害。

第三種情形，多個醫(yī)療機構分別實施侵權行為承擔按份責任。民法典第1172條規(guī)定：“二人以上分別實施侵權行為造成同一損害，能夠確定責任大小的，各自承擔相應的責任；難以確定責任大小的，平均承擔責任。”此處承擔的按份責任，必須符合下列條件：1.兩個以上醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員分別實施侵權行為；2.造成同一損害。損害后果具有同一性，在事實上不可分割；3.數(shù)個侵權行為是損害結果發(fā)生的共同原因或者競合原因。實踐中一般包括兩種情形：一是多個醫(yī)療機構雖沒有意思聯(lián)絡，但侵權行為相互結合發(fā)生同一損害后果，數(shù)行為構成損害結果的共同原因或同一原因，其原因力不可分。二是數(shù)個醫(yī)療機構的違法行為偶然結合互相發(fā)生作用導致同一損害后果，分別構成損害結果發(fā)生的直接原因或間接原因，其原因力可分，即構成競合的因果關系。所謂“原因力”是指構成損害結果的共同原因中，每一個原因對于損害結果發(fā)生或擴大所發(fā)揮的作用力。這種情形下多個醫(yī)療機構在責任承擔上，包括兩種情形：一是能夠確定責任大小的，雖然數(shù)個侵權行為結合造成了同一損害，但是大部分案件中，可以根據(jù)各個侵權行為對造成損害后果的可能性（蓋然性）來確定責任份額。判斷這種可能性，可以綜合各個醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的過錯程度、各個侵權行為與損害后果因果關系的緊密程度、公平原則以及政策考量等因素，各自承擔相應的責任。二是難以確定責任大小的，各個醫(yī)療機構平均承擔賠償責任。

本案中，根據(jù)查明的事實，甲醫(yī)院和乙醫(yī)院的診療行為與王某的死亡后果不符合上述前兩種承擔連帶責任的條件，故不承擔連帶責任。是否符合上述第三種承擔按份責任的情形，根據(jù)原告的申請，一審法院對甲、乙醫(yī)院在對被鑒定人王某的診療過程中是否存在醫(yī)療過錯，與被鑒定人死亡的損害后果是否存在因果關系及醫(yī)療過錯與損害后果之間的原因力程度依法委托進行了司法鑒定。原、被告對鑒定中心出具的司法鑒定書均無異議，根據(jù)司法鑒定意見，甲醫(yī)院存在明顯過錯，與被鑒定人死亡的損害后果具有一定的因果關系。醫(yī)療過錯與損害后果之間的原因力程度，從技術鑒定立場分析建議為同等-主要因果關系范圍。結合其治療過程中的實際情況，甲醫(yī)院應對王某的損害后果承擔主要責任；乙醫(yī)院持有合法的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，主治醫(yī)師具有合法的醫(yī)師資格證和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證，醫(yī)師診療過程操作符合規(guī)范，未違反醫(yī)療原則。醫(yī)院在對患者實施各項檢查及藥物治療時均向患者或其家屬告知風險，并經(jīng)其同意后進行檢查治療，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》規(guī)定需要經(jīng)患者及其家屬簽字同意后方能實施的治療手段，乙醫(yī)院也已經(jīng)取得原告簽署知情同意書書面同意，鑒定意見雖陳述存在告知不全面問題，但該不全面的內(nèi)容誠如鑒定中心在鑒定意見中陳述“結合影像學片分析，患者已接近腦死亡狀態(tài)，手術治療對其預后改善甚微……告知風險…符合臨床診療的程序性要求……術中使用人工硬腦膜修補屬于常規(guī)操作，且與患者病情無實質(zhì)性影響……患者繼發(fā)肺部感染屬于難以避免的并發(fā)癥，臨床予以對癥及保護重要臟器功能等支持治療符合基本規(guī)范要求”與患者死亡無因果關系。患者在轉入乙醫(yī)院時已是深度昏迷，已接近腦死亡狀態(tài)，乙醫(yī)院對其的施救對其預后改善甚微，已經(jīng)超出其診療的能力范疇。其最終死亡經(jīng)診斷及尸檢為入住乙醫(yī)院處之前已經(jīng)存在的病情，而并非因乙醫(yī)院行為所致。患者住院后，乙醫(yī)院據(jù)患者病情及臨床情況積極給予相關檢查，并對癥治療，并采取相應措施預防可能出現(xiàn)的風險。乙醫(yī)院的各項治療措施并無不當。

總之，乙醫(yī)院雖在對被鑒定人王某的診療過程中存在診療方案的告知內(nèi)容方面不全面問題，但患者轉入乙醫(yī)院時已接近腦死亡狀態(tài)，最終死亡難以避免，故其診療行為與被鑒定人死亡的損害后果之間并不存在因果關系，乙醫(yī)院依法不應承擔賠償責任。因患者王某損害后果與其本身原發(fā)疾病有一定因果關系，故應適當減輕甲醫(yī)院的責任。本案最終經(jīng)過調(diào)解，由甲醫(yī)院賠償原告醫(yī)療費、死亡賠償金、喪葬費、住院伙食補助費、護理費、交通費、鑒定費及差旅費、精神損害撫慰金等經(jīng)濟損失共計78萬元，原告自愿放棄其他訴訟請求。

相關法條

《中華人民共和國民法典》第一千一百六十五條第一款  行為人因過錯侵害他人民事權益造成損害的，應當承擔侵權責任。

《中華人民共和國民法典》第一千一百六十八條 二人以上共同實施侵權行為，造成他人損害的，應當承擔連帶責任。

《中華人民共和國民法典》第一千一百七十一條 二人以上分別實施侵權行為造成同一損害，每個人的侵權行為都足以造成全部損害的，行為人承擔連帶責任。

《中華人民共和國民法典》第一千一百七十二條二人以上分別實施侵權行為造成同一損害，能夠確定責任大小的，各自承擔相應的責任；難以確定責任大小的，平均承擔責任。

《中華人民共和國民法典》第一千一百七十九條 侵害他人造成人身損害的，應當賠償醫(yī)療費、護理費、交通費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費等為治療和康復支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應當賠償輔助器具費和殘疾賠償金；造成死亡的，還應當賠償喪葬費和死亡賠償金。

《中華人民共和國民法典》第一千一百八十一條第一款 被侵權人死亡的，其近親屬有權請求侵權人承擔侵權責任。被侵權人為組織，該組織分立、合并的，承繼權利的組織有權請求侵權人承擔侵權責任。

《中華人民共和國民法典》第一千一百八十三條第一款 侵害自然人人身權益造成嚴重精神損害的，被侵權人有權請求精神損害賠償。

《中華人民共和國民法典》第一千二百一十八條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構或者其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。

《中華人民共和國民法典》第一千二百一十九條 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者具體說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。

醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。

《中華人民共和國民法典》第一千二百二十一條 醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。

《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條 患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。

《中華人民共和國民法典》第一千二百二十四條 第一款 患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務；（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。

一審獨任審判員：朱新桂

法官助理：徐巖   書記員：周美靜

編寫人：淄博市臨淄區(qū)人民法院  劉海紅、朱新桂

審定人：山東省高級人民法院    蘆  強

             淄博市中級人民法院    榮明瀟

來源：山東高院審管辦