案情：

藍(lán)天運輸公司為萬某等人在保險公司投保了中華團體人身意外傷害保險，每人保額為25萬元，附加意外傷害醫(yī)療險（團），每人保額為3萬元，保險期間為2009年3月21日至2010年3月20日。適用的保險條款中華團體人身意外傷害保險條款規(guī)定“在本合同保險責(zé)任有效期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害，本公司依下列約定給付保險金”、保險金的申請，第一項“被保險人死亡的，由死亡保險金受益人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向本公司申請給付保險金”，包含第3條為“公安部門或者本公司認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)出具的被保險人死亡證明書”、第6條“受益人所能提供的確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料”。釋義，就意外傷意解釋為“是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。

被保險人萬某于2009年9月8日身故。當(dāng)日接診醫(yī)院病歷初診記錄記載“于02：50經(jīng)搶救無效、宣布臨床死亡”。醫(yī)院疾病診斷證明書存根記載：“診斷：1、呼吸循環(huán)衰竭；2、呼吸心跳驟停”。9月9日原告方通知被告出險，但直至死者萬某被火化前保險公司都沒有到現(xiàn)場查勘。公安機關(guān)出具的死亡證明，記載萬某“因其他死亡”。

萬某的繼承人作為原告提起訴訟，要求被告保險公司賠付人身意外傷害保險金25萬元及相應(yīng)的醫(yī)療費用。

被告保險公司則辯稱，原告未根據(jù)保險條款的規(guī)定向被告提供被保險人死亡性質(zhì)、原因等有關(guān)的證明和資料，且公安機關(guān)出具的死亡證明載明系因其它死亡，萬某可能死于意外，亦可能死于疾病。原告提供的病案材料中記載的搶救過程是病人家屬代為描述的。綜上，原告并不能證明被保險人萬某屬意外身故，被告不應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任，要求駁回原告的訴訟請求。

分析：

本案爭議焦點為：被告保險公司應(yīng)否承擔(dān)理賠責(zé)任？

筆者認(rèn)為，要處理好本案，應(yīng)結(jié)合證據(jù)、保險法的最大誠信原則，綜合加以判斷。本案保險公司應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任。具體理由為：1、被告認(rèn)為被保險人萬某可能死于意外傷害，可見被告亦不排除死者死于意外的可能；同時被告認(rèn)為亦可能是病故，但其未能提供任何萬某因病死亡的證據(jù)加以證明。2、醫(yī)院的病歷、病案材料、疾病診斷證明書存根均未記載萬某是因疾病死亡。3、公安機關(guān)出具的死亡證明中記載為其它死亡，從文義來看無法反映出其它死亡即是因疾病死亡。4、被告認(rèn)可被保險人萬某宏并非死于保險條款中責(zé)任免除條款中的任一條，同時被告亦未舉證證明萬某因病身故，故被告當(dāng)然應(yīng)該承擔(dān)本案的賠付責(zé)任。5、原告方在被保險人萬某死后即時履行了通知義務(wù)，但被告在死者火化前亦未現(xiàn)場查勘，更未對死因提出質(zhì)疑。在死者火化后憑其單方出具的人傷案件調(diào)查報告拒絕理賠，顯然有違保險法的最大誠信原則，對原告方不公平。

最終，法院經(jīng)審理認(rèn)為，被保險人萬某在保險期限內(nèi)身故，原告持有公安部門出具的被保險人因其它死亡的死亡證明、病歷、病癥診斷證明書等材料，應(yīng)視為其提供的索賠材料符合約定，被告應(yīng)根據(jù)保險合同向被保險人的繼承人即本案原告履行賠付義務(wù)。

【作者簡介】

孫-青，江蘇省揚州市邗江人民法院民二庭。