基本案情

患者鄭某，既往6年前曾診斷非霍奇金淋巴瘤，經過化療之后達到部分緩解，后間斷予以中藥及化療。2017年1月25日因“發熱、咳嗽1天伴咽干”就診于鄭州某醫院發熱門診，胸片顯示左下肺炎不除外，給予口服抗生素、退燒藥，建議三日后門診復查。此后患者病情以持續發熱、肺部病變為顯著特征，并于1月29日因病情未見明顯好轉來院復查，給予血常規檢查，考慮為病毒感染，白細胞減少，繼續給予抗生素、升白細胞治療。1月31日患者到醫院急診就醫，并于2月1日因發熱持續，病程無進展收感染科住院治療。住院后由于病情加重，喘憋明顯，2月5轉入呼吸科，復查胸片提示雙肺整體透過度減低，雙肺大片實變影，患者喘憋逐漸加重，轉入ICU，此后一直在ICU治療，但患者病情持續無好轉，3月3日行氣管切口術，患者出現多臟器損害情況；3月19日患者出現明顯低氧血癥及二氧化碳潴留，病情惡化處于危重狀態，3月21日清晨醫治無效死亡。

患者家屬認為，醫院初診時不負責任，診斷錯誤，用藥不當，耽誤了鄭某治療最佳時間，后又在住院和重癥搶救期間有不可挽救的失誤，最終造成鄭某病逝，醫院對鄭某的死亡有不可推卸的責任，應當承擔民事賠償責任，向法院提起訴訟。

被告醫院辯稱, 患者鄭某兩次門診治療，包括急診接診，院方均進行了相關檢查，并囑患者不適隨診，但是患者病情發展非?？欤朐汉蟛∏槊黠@加重，是臨床比較罕見的病例，院方積極尋找原因對癥治療，但依然無效。院方在整個診療過程中符合診療規范，盡到了診療義務及注意義務，患者短時間病情迅速加重是其自身疾病所致，不應由醫院承擔賠償責任，請求法院駁回原告的訴訟請求。

律師分析

筆者認為，本案中患者病情呈進行性迅猛發展，很快出現多臟器衰衰竭，死亡原因尚不完全明確。由于患者死亡后未能行尸體剖驗，以致本案不能在法醫病理學上對其肺部病變的性質、范圍和程度進行查明和評價；依據現有的病歷材料，在臨床醫學的立場上患者的肺部感染和病變的具體原因也不能完全明確，故本案中對于責任的劃分存在一定難度。但醫院在對患者的診療過程中確實存在一定的過錯:

一、門診病歷材料記載顯示，患者于2017年1月29日再次赴醫院復查，主訴發燒5天、體溫達39.3℃。血常規檢查示白細胞總數明顯減少。對此臨床診斷其病情：左下肺炎，病毒感染，白細胞減少，繼續予以頭孢類抗生素以及升白藥物；2017年1月31日患者第三次門診復診，記載訴發熱一周，最高體溫達39℃，記載血壓測定、肺部聽診結果，血常規檢查示白細胞進一步減少。以上兩次門診復查病歷之中對患者的生命體征記載不完整或缺少，不符合病歷書寫基本規范要求和基本查體要求。

二、根據臨床《內科學》教科書以及《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》，在門診就診階段經抗生素治療后48-72小時應對病情進行評估；若72小時后癥狀無改善，應仔細分析原因，做必要的檢查包括病原學檢查。本案患者1月29日、1月31日兩次復診的病情記載和血常規檢查結果，均提示患者病情呈加重趨勢，抗生素治療無效。故臨床上需按照治療指南與其病情進行相應處理，例如復查胸片或胸部CT片，痰液致病菌檢查以及血清相應病毒抗體檢查等；且患者病情變化和結果也具有收入住院觀察和進一步檢查的適應癥。對此，醫院的診療工作不符合診療規范的要求，未能及時評價病情程度和進一步行相應的檢查，對于患者病情的發展和治療結果具有不利的影響。

三、患者入院后至2月5日期間，針對患者持續高熱物理措施和激素運用降溫不佳情形，未能及時行胸部影像學檢查，也未針對其自身疾病特點早期給予抗病毒藥物及增加自身免疫藥物等，以致病情發展至2月5日患者處于明顯喘憋時發展為重癥膿毒癥、重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、急性肝損害等而轉入重癥監護科(ICU)，故醫院在患者入院早期階段的診療措施存在不足。

綜上所述，醫院在對患者門診和收入住院的臨床病情診療過程中，在門診復診階段和收入住院早期階段對其肺部病情運用抗生素治療效果的評價、影像學復查以及綜合治療措施方面存在不足，存在一定過錯。但因本案患者死亡后未進行尸體剖驗，故明確醫院的醫療過錯與患者死亡之間的原因力大小尚有一定困難。

根據本案病歷資料可以說明，醫院在對患者持續發熱并有肺部病變的治療期間，的確存在門診復診和入院早期階段對抗生素治療效果的評價、影像學檢查以及綜合治療措施方面關注不足等醫療過錯，患者死亡符合重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征導致多臟器功能衰竭死亡的臨床學特點。但是，患者既往罹患非霍奇金淋巴瘤對于肺炎發展可能具有一定的內在基礎作用，患者肺間質病變的致病原因不明，而這些問題只能通過尸體剖驗才能從病理學角度認定，否則無法對于導致患者死亡的各種因素之間的原因力進行客觀評價。

因患者一方的原因未進行尸檢，導致無法查明死亡原因，并致使無法認定醫療行為與損害結果之間是否存在因果關系或醫療機構有無過錯的，患者一方應承擔不利的法律后果。本案中患者家屬應當對無法認定醫療損害責任承擔不利后果,甚至是敗訴風險。但是，根據當時院方就尸檢事宜出具的告知書內容來看，患方難以對拒絕尸檢的后果進行理性的判斷，拒絕尸檢應被理解。另外，患方對于醫方提出的患者臨床死亡原因亦基本認可。因此本案可根據患者死亡的臨床原因進行分析，從臨床角度來看，患者死亡緣于重癥肺炎。醫療過錯主要與肺炎的治療相關，故應當認定醫療過錯與患者死亡之間存在一定的因果關系。

筆者認為，結合院方過錯、患方拒絕尸檢的不利后果，醫療過錯與死亡后果的原因力參與度定為次要責任時相對比較公平。當然，本案最終如何認定還要取決于司法鑒定結論以及法官的認定。