轉自公眾號：醫法匯

骨骼為肢體的支架，正常成年人全身有206塊骨骼，基中顱面部29塊，軀干51塊，雙上肢各32塊，雙下肢各31塊。按骨骼形態分為長骨，如四肢大部分骨骼；短骨，如腕骨；扁平骨，如肋骨。

骨折是指骨的完整性或連續性中斷，包括骨皮質的斷裂、骨小梁的中斷。

骨折按不同的分類標準可分為不同類型。根據導致骨折的原因，可分為外傷性骨折和病理性骨折。根據骨折斷端是否與外界相通，分為閉合性骨折和開放性骨折。根據骨折程度分為完全性骨折和不完全性骨折。根據復位并經適當外固定后是否容易發生再易位，分為穩定骨折和不穩定骨折。根據骨折經歷時間分為新鮮骨折和陳舊性骨折。

骨折引發的醫療糾紛，有些屬于難以避免的骨折并發癥和繼發癥，有些屬于可以避免的并發癥，還有些屬于誤診造成的不良后果。在明確責任之前需區分上述情況，具體問題、具體分析，沒有一成不變的定式。如同樣是骨折后并發感染，在開放性骨折時有時屬于難以避免的并發癥，但有時則屬于醫療過失所致。

一、骨折的診斷錯誤

在骨折的診斷上發生的問題是，將骨折等只按跌打損傷或挫傷進行治療，其后或者必須手術，或者使治療時間延長，而引起功能障礙。這樣，按照后遺功能障礙的程度，引起糾紛。如某男，因交通事故造成右股骨復雜骨折，入院后施行了石膏固定，但漏診了右髖關節脫位；3個多月后，除去石膏行X線檢查時，才發現脫位，此時已成為陳舊性髖關節脫位，其后需長期治療。本例按患者受傷的程度，其傷害一般應在一年以內治愈。造成該患者陳舊性髖關節位，需要長期治療的原因，或是由于責任醫師漏診了右髖關節脫位；或者是診斷出來了，但卻錯誤地施行了石膏固定。這些失誤是不應該發生的，因此該診療行為可構成醫療事故。

像本例那樣骨折合并脫臼的情況，多以漏診關節部位損傷出現。此外，在高處墜落等情況下，多并發胸腰椎及跟骨骨折；由于滑雪等運動的旋轉力造成的小腿骨折，常合并有腓骨上端和小腿下1/3部位骨折，須注意腓骨上端移位的骨折引起的腓總神經麻痹等。還有把左肘關節脫位誤診為左肘部裂縫狀骨折，造成左肘關節功能障礙。

 造成骨折診斷發生問題的原因：沒有進行X線攝片。X線檢查在骨折的治療上是不可缺少的。在拍照骨折部位時，應從兩個方位拍照，不能對此有所疏忽。臨床醫生缺乏經驗，對常見的損傷如交通事故、高處墜落等易造成多發性損傷缺乏認識，滿足于已經很明顯的骨折的診斷。沒有向患者或目擊者詳細詢問受傷時的狀態，未仔細分析受傷機理，造成骨折和脫臼等并存病例的漏診。

二、骨折的治療錯誤 

在骨折治療過程中，消毒不嚴、牽引固定不當、異物殘留、骨折俞合不良是引起糾紛的常見原因。

某成年男子，因交通事故造成左股骨單純性骨折，施行了金徹（Kuntscher）氏不銹鋼釘復位內固定術，約在1個月后發生骨髓炎。第4個月，與假關節部位搔爬同時，拔去不銹鋼釘，有1.5×1.0cm的橢圓形膠皮和膿汁一起排出。本例發生骨髓炎是由于做骨折內固定術時，侵入了葡萄球菌，也許是醫師將附著葡萄球菌的膠皮手套片帶入創內，留置異物的過失；或許是使用了非無菌手術用具的過失。總之醫方存在過失，造成醫源性感染，根據后果可考慮為醫療事故。

某幼兒，因交通事故造成左股骨骨折，A醫師施行滑車垂直皮膚牽引，因彈力繃帶一再松解，向踝關節和足背部集中，在足跟及足背部皮膚發生了壞死。

某兒童，右股骨骨折后施行鋼針復位固定術。1年多后，施行取針手術，但沒有完整地取出。患兒每當季節變化就發生鈍痛；至上初中、高中，仍有神經痛。再次施行手術，從肌肉內及骨外除去殘留鋼針后，疼痛消失。當要除去接骨復位用的鋼針、內固定鋼板、牽引針及其他的固定材料時，術前應細致研究患者的年齡、復位固定后天數，通過X線觀察固定材料與金屬的關系，充分準備拔取手術所用的器具等，然后進行手術。

有時用肉眼還不能明確，必須考慮到要切削一定的骨骼。此外，取螺絲釘當然得用螺絲刀，取“+”字型螺絲釘還要用特殊的螺絲刀等。如果不是自己親自裝進去的，就要與當時的術者聯系核查，以確認它的位置。對金屬異物殘留體內，未必一定引起疼痛，但是，理應預見發生這樣損害的可能性，若患者感到手術部位在取出金屬固定物后疼痛，應拍攝X片，以便確診。本例第一次取鋼針的時間過遲和鋼針殘留沒有關系，而是醫師在取鋼針手術時，未能十分注意，沒有發現肌肉內殘留部分鋼針的過失。因此，本例構成醫療事故。

對骨折愈合不良的原因要具體病例具體分析，有的骨折愈合不良是醫源性的，有的與醫生診治沒有關系。某成年男子左腿負傷，對其左腿復雜骨折進行治療時，未行X線檢查，僅予以預防感染的處置和夾板固定。結果，左腿縮短約1.5cm，且骨折愈合不良，不能步行。此例是由于沒有進行X線檢查，僅簡單地做夾板固定，致使畸形愈合，引起短縮。因為初診時損傷嚴重，雖有截肢之念，但實際上卻采用了整復法。即使對認為截肢是妥當處理的重傷，一旦采用了其他治療方法，就必須全力以赴。本例未能進行必要的檢查，造成不良后果，屬于醫療事故。

另有一例，患者在水庫建筑工地現場作業時，與巨石一起滾落下來，引起右股骨骨折，施行了金徹氏不銹鋼髓內針復位內固定術。其后，右下肢短縮4.5cm。本例是經完善的手術，治愈了骨折，而發生下肢短縮，醫生沒有過失，不能認定為醫療事故。還有一例，患者乘坐的機動車下坡時，滾落到約1.8米深的崖下，造成左肱骨閉合性骨折、顏面挫傷，因神志不清而入院治療。考慮顱內出血將危及生命，作為緊急處置，注射了青霉素、破傷風抗毒素血清等，并做了夾板固定。在腫脹、疼痛均見好轉的第2周施行了切開復位術，約6周后行X線檢查，發現稍有移位，但因已形成骨癡，仍繼續按原方案治療。在第3個月患者轉院接受了內固定術，這時左肘的屈伸功能已非常有限。本例醫療行為不存在過失，即使后來患者肘關節功能存在嚴重障礙，也不能認定為醫療事故。因為患者受傷初期有生命危險，開始治療有意識地推遲骨折治療，在傷后1~2周施行切開手術是適當的，經治醫師處理沒有錯誤。但在初期治療優先治療危及生命的腦出血、內臟損傷時，對存在著的骨折也不能完全不考慮，應當保持以后治療有益的肢體位置，或者至少要施行較好的肢體固定，本例也是如此進行治療護理的，因此醫務人員不存在過失。

三、感染

開放性骨折若有傷口嚴重污染或早期處理不當，可能合并化膿性感染及厭氧性感染。后者包括破傷風和氣性壞疽，至今仍是開放性損傷的常見致死原因，因此開放性骨折必須及時正確處理創口，防治感染。若處理不當，創口感染，將延長治療時間，影響肢體功能恢復，嚴重時可致肢體殘廢，甚至喪失生命。 

（1）由于醫務人員工作不負責任，導致創口未得到及時清理，而發生嚴重感染。

（2）由于醫務人員清理創口不當，而導致創內細菌繼續繁殖，如在清創時忽視了對深部創口內厭氧菌的處理。

（3）清創術后未給予足量的抗菌素，或忘記注射破傷風抗毒素。

（4）閉合性骨折由于治療不當而導致感染。

以上四種情況下，醫方都存在過失，構成醫療事故。

（1）繼發破傷風菌感染或繼發敗血癥、膿毒血癥導致死亡。

（2）繼發氣性壞疽等嚴重感染導致截肢。

（3）骨折畸形愈合。兩骨折端對位或對線不良，肢體短縮影響肢體功能，必須行手術才能矯正畸形者。殘余畸形對肢體功能的影響程度，需具體分析。

兒童骨折：兒童的重塑力強，骨干骨折重疊和成角畸形以及側方移位等，常能在生長發育中自行矯正，但旋轉畸形不能自然糾正，對功能影響大。

成人骨折：成人的各部位骨折畸形對功能的影響各不相同。肱骨干骨折畸形者，由于肩關節活動范圍較大，可以代償，而不致造成嚴重病變；但若股骨干發生凸向內、外側的成角，就會使膝與踝關節而和地面不平行，引起關節疼痛和退變。

（4）骨折不愈合：骨折后超過一般愈合所需時間數月或更久，仍未愈合，且X線顯示骨折端光滑、折端骨質硬化或萎縮、骨髓腔封閉，骨折修復過程已經停止者，為骨折不愈合。可出現明顯的假關節活動，不伴有疼痛，但由于肢體喪失支架而不能做有效的運動。

四、擠壓綜合癥

擠壓綜合癥于機體大面積軟組織挫傷時發生，早期患者因受損組織，特別是細胞膜和微血管的通透性改變致全身有效血容量急劇下降，并伴劇烈疼痛，而發生創傷性休克死亡。如果患者存活時間較長（5~7天），由于挫傷和缺血肌組織釋放大量無氧代謝產物、鉀離子、肌紅蛋白、肽類有害物質，迅速侵入血液循環，致急性全身中毒而發生多系統器官衰竭，以心、腦、腎等器官受損最為明顯。此為不可避免的并發癥，醫方不存在過失，不能認定為醫療事故。

五、失血與休克

開放性損傷的出血常能引起重視，而閉合性骨折失血積聚在組織間隙內，對其失血量常認識不足。一般估計，成年人的尺橈骨折失血200~400ml，脛、腓骨折或肱骨骨折失血400~800 ml，股骨骨折失血約1000 ml，復雜的盆骨骨折失血2000~3000 ml，甚至更多。對復雜骨盆骨折者忽視進行性失血的可能而未做及時處理，可能導致傷者在數小時或十余小時內死亡。長時間休克后常繼發急性腎功能衰竭，在數日或十日左右死亡。此時需要根據搶救當時的具體傷情、救治條件及后續措施的情況綜合評定醫方是否存在過失，判斷是否構成醫療事故。

六、骨筋膜室綜合征 

骨筋膜室綜合征即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內的肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列早期癥狀和體征。最常發生于前臂掌側和小腿。常見的原因：

（1）損傷致骨筋膜室內積血或肌肉腫脹。

（2）夾板與石膏過緊，使骨筋膜室內肌肉受壓或循環障礙。本癥一經確診，應立即切開筋膜減壓，局部切開減壓后，血循環獲得改善，大量壞死組織的毒素進入血液循環，應積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎功能衰竭、心律不齊、休克等嚴重并發癥，必要時還得行截肢術以搶救生命。

（1）前臂或小腿骨折，手法復位后，采用夾板或石膏外固定時，包扎過緊而產生骨筋膜室綜合癥。

（2）骨筋膜室綜合癥病情發展迅速，診斷錯誤和救治不及時，都會導致嚴重的后果。

（3）全身性并發癥的治療。骨筋膜室綜合征不僅是局部問題，而且是全身問題，在治療過程中，只注意了局部切開減壓忽視了對多室性的、或肌肉豐富部位的處理。

（1）缺血性肌攣縮，而形成特有畸形、爪形手、爪形足，嚴重影響患肢功能。

（2）壞疽，而截肢。

（3）酸中毒、高鉀血癥、休克等嚴重并發癥而危及患者生命。

發生骨盤膜室綜合征，醫務人員有過失的，如夾板與石膏過緊，醫護人員未密切觀察，造成不良后果時，應定為醫療事故。若是因為患者傷情所決定的疾病的自然轉歸，則不能認定為醫療事故。

 5、脂肪栓塞綜合征：一般認為是由于骨折處骨髓被破壞，局部血腫張力過大，致脂肪滴進入破裂的靜脈引起。常見于嚴重損傷和多發性骨折患者，常發病于傷后2~3天，在骨折早期死亡患進中的發生率約為20%，發病后死亡率高達20%，極易引起糾紛。

骨折或者嚴重大面積軟組織損傷后，髓內外固定及人工關節換術后，由于骨髓內脂肪進入血流，形成脂肪滴阻塞血管管腔，肺及大腦引起繼發性呼吸功能障礙和中樞神經系統的病理改變，脂肪栓塞的后果常隨脂滴的數量，局部血管的阻塞程度以及一般狀況而不同。如脂肪栓塞的脂滴量少時，脂滴可被吞噬或被體內酯酶分解而清除，對機體無明顯影響。輕度肺栓塞臨床主要以支氣管肺炎為主。

重度肺脂肪栓塞可導致窒息和急性右心功能衰竭，甚至死亡。當脂滴隨動脈血流抵達并阻塞心、腦、腎、肝等器官時間長時，可導致該器官功能障礙。脂肪栓塞綜合征是骨折的嚴重并發癥之一，它的發生是難以預料和防范的，不能認定為是醫療事故。