廈門市同安區人民法院經審理查明：

　　1998年7月24日12時15分，原告方某凱因左小腿被攪拌機絞傷，入住被告同安醫院的外科一區治療。經診斷，方某凱的左脛腓骨開放性骨折，左小腿軟組織嚴重挫裂傷。同日下午1時許，經方某凱的親屬簽字同意，同安醫院為方某凱施行“清創術十左脛骨鋼板內固定術”及“左小腿石膏后托外固定術”。8月1日，方某凱要求出院，經勸阻無效，在方某凱的親屬立下“自動出院，后果自負”的字據后，同安醫院給其辦理了離院手續。

　　1998年8月1日上午10時25分，原告方某凱入住閩海醫院的外科治療。8月13日，閩海醫院為方某凱行植皮術，10月5日行擴創、病灶清除、去除鋼板、石膏托外固定術，術中發現方某凱的傷口內留有煤砂泥。

　　1998年10月13日，原告方某凱從閩海醫院出院后，再次入住被告同安醫院的外科治療。經診斷，方某凱的左小腿重度開放性復合傷并感染、左脛腓骨骨折并骨髓炎。10月21日，同安醫院為方某凱施行“擴創、骨折復位加外固定術、植骨術”中，見一約5×3×0.3cm的死骨。術后，同安醫院為方某凱施行抗炎、引流等綜合治療，使傷口愈合，方某凱于12月24日出院。

　　1999年2月11日，原告方某凱因左小腿疼痛，再次入住被告同安醫院治療。查體見方某凱的左小腿向內成角畸形，有“假關節”活動，外固定架松動，左小腿內側凸出部有0.2×0.2cm滲液，觸痛，縱軸叩擊痛陽性，左小腿比右小腿短縮約2.5cm.經抗炎、輸液治療，去除外固定，改石膏管型固定，傷口換藥后癥狀體征好轉。方某凱于2001年11月6日自行離院。

　　1999年4月28日，經原告方某凱申請，廈門市同安區醫療事故鑒定委員會作出“不屬于醫療事故”的鑒定結論。方某凱不服，又向廈門市醫療事故技術鑒定委員會申請再次鑒定。2002年5月14日，廈門市醫療事故技術鑒定委員會鑒定后認為：該患者急診入院時，左小腿外傷嚴重，傷口嚴重污染，軟組織絞裂，骨折端外露，髓腔有大量泥沙等污物，屬Ⅲ型A類開放性骨折，易發生術后感染，治療其骨折應以外固定架方式為適當。結論是：不屬于醫療事故。

　　經被告同安醫院申請，法院委托廈門市中級人民法院司法技術鑒定處對原告方某凱的醫療過程進行鑒定。該處出具的(2002)廈中法法醫字第154號法醫學文證審查意見書認為：方某凱左小腿外傷創面較大，局部肌肉組織毀損污染嚴重，脛腓骨開放性粉碎性骨折，斷端髓腔泥沙填塞，是造成并發傷口感染及骨髓炎的內在因素，雖經醫院清創內固定手術等治療，但并發癥仍不可避免地發生。第二次行清創植骨術后骨髓炎消失，但由于骨折斷端融合使左下肢短縮，踝關節部分功能障礙。方某凱的傷殘后果系損傷及損傷后的并發癥所致，與醫療行為之間無直接因果關系。方某凱傷后出現的并發癥，與其傷口污染嚴重有直接關系，即使當時對傷口清創更徹底些，也難以保證不并發感染和骨髓炎。同安醫院對方某凱傷后采取的治療措施、治療原則、治療方式，符合醫療規范。

　　庭審中，經被告同安醫院申請，法院準許骨科專家楊立民作為專家證人出庭作證。楊立民專家的意見是：原告方某凱的傷情是Ⅲ型A類開放性骨折，屬于較重的骨折類型，客觀上不可能徹底清創，發生骨髓炎并發癥難以避免;導致方某凱傷殘的原因，是骨髓炎引發骨頭壞死，且方某凱在第二次手術后又過度運動造成再次骨折，骨折處的骨頭重疊了3cm左右，手術植入的新骨只能加固，無法撐開重疊部分，所以不能恢復原有長度。

　　原告方某凱、被告同安醫院對上述證據材料的真實性、合法性沒有異議，但方某凱對證據的關聯性有異議，認為其創口并非客觀上無法清洗干凈，而是同安醫院在清創時未盡到職責才引發骨髓感染，但方某凱未能舉出相應證據支持這個主張。

　　經廈門市中級人民法院司法技術鑒定處鑒定，原告方某凱左下肢短縮3.3cm，傷殘等級為9級附加10級。

　　廈門市同安區人民法院認為，本案的爭議焦點有兩個。1.傷口感染并發骨髓炎，究竟是傷口內的污染物客觀上無法徹底清除造成的，還是同安醫院因主觀上的過失而沒有徹底清創造成的?2.植骨術與腿短縮之間有無直接因果關系?

　　關于第一點。第一次手術后，原告方某凱的傷口內仍留有部分污染物，并且由于這些污染物的存在，使傷口感染并發骨髓炎、骨頭壞死，這是不爭的事實。方某凱認為，自己因開放性骨折而住院，傷口是開放的，治療重點就應該放在及時、徹底清洗傷口，避免感染。被告同安醫院經清創手術后仍把部分污染物留在傷口內，以至傷口感染并發骨髓炎、骨頭壞死，說明清創不認真，不徹底，自然應當承擔醫療事故責任。同安醫院認為，方某凱的傷情決定了不可能通過一次手術就將污染物徹底清除干凈;方某凱到其他醫院進行第二次清創后，傷口內仍有去除不掉的煤渣等污染物，就足以證明這個觀點;本院明知一次手術不可能將污染物徹底清除干凈，因此在手術前將術后可能發生的風險，其中包括術后感染、骨髓炎等，告知給方某凱及其親屬，并在征得他們同意的情況下才進行手術;醫院的手術過程完全符合規范，結果也在預想之中，因此不存在醫療事故一說。

　　綜合雙方當事人提交的證據以及各自觀點，結合骨科專家根據多年臨床經驗并結合本案事實發表的分析意見，以及法醫，的文證審查意見，應當認定：原告方某凱左小腿是Ⅲ型A類開放性骨折，屬于較重的骨折類型，而且外傷面積較大，局部肌肉組織毀損污染嚴重，脛腓骨骨折斷端的髓腔有泥沙填塞，客觀上不可能徹底清創，這是造成術后感染并發骨髓炎的直接原因。被告同安醫院對方某凱傷后采取的治療措施、治療原則、治療方式，是符合醫療規范的，不存在醫療過錯。

　　關于第二點。原告方某凱認為，被告同安醫院為其治療骨折中實施植骨術，然而該手術卻使其左下肢短縮3.3cm，超過了醫學允許的短縮上限，造成其殘疾。因此，同安醫院應當對該手術給患者造成的殘疾結果負責。同安醫院認為，由于方某凱在治療期間并發傷口感染、骨髓炎、骨頭壞死，骨折斷端發生融合，加之其第二次出院后患肢活動過早過激致再次骨折成角畸形，因此左下肢才短縮。左下肢短縮與植骨術不存在因果關系，醫院不應當對方某凱的左下肢短縮承擔責任。

　　根據專家意見和法醫學文證審查意見，應當認定：原告方某凱左下肢短縮的原因，是其術后感染、骨髓炎和斷端融合，以及其在患肢尚未完全康復的情況下活動過早過激致使再次骨折成角畸形等因素，使骨折處的骨頭重疊造成的，與被告同安醫院的植骨術無關。手術植入的新骨，只能加固骨折處的愈合，無法撐開骨折處的重疊。

　　綜上所述，原告方某凱因左小腿被攪拌機絞傷而到被告同安醫院求醫，雙方建立了醫療服務關系。入院時，方某凱的左小腿不僅是Ⅲ型A類較重的開放性骨折，而且外傷面積較大，局部肌肉組織毀損污染嚴重，脛腓骨骨折斷端的髓腔內有泥沙填塞。根據醫學原理，面對這樣的傷情，同安醫院可以選擇的醫療方案有三種：一是截肢，這樣做能徹底清除污染物，避免術后感染帶來的風險，但無疑會造成患者終生殘疾。二是大面積切除被污染以及可能被污染的軟組織，這樣做可以清除污染物，最大限度地避免術后感染帶來的醫療風險，但會損傷患者的神經及血管，不利患者日后康復。三是在盡量不破壞骨骼和軟組織的情況下清創，這樣做就要冒傷口感染并發骨髓炎的風險，但是一旦成功，則有利于患者康復;即使失敗，也還可以考慮以截肢或者大面積切除軟組織的方式補救。從為患者負責的角度出發，同安醫院在征求患者及其親屬的同意后，選擇了對醫務人員來說風險最大的第三種方案，并小心、謹慎地予以實施，其治療措施、步驟、方法均符合醫療規范的要求。第一次手術后的感染，與傷情復雜有直接關系。方某凱又在術后極易感染期間立下“自動出院，后果自負”的字據出院，增加了感染的機會，以至因并發骨髓炎、骨頭壞死第二次入院。骨髓炎、骨頭壞死、骨折斷端的融合，以及第二次手術后過早過激活動造成的再度骨折，是方某凱左小腿短縮的直接原因，與同安醫院的植骨術無關。法律只追究醫務人員因醫療過錯行為應承擔的責任。醫療是有一定風險的事業。對醫生為患者利益考慮實施的風險醫療行為，法律持寬容的態度。有風險的醫療行為如果是在征得患者及其親屬同意后實施的，風險責任應由患者及其親屬承擔。以這樣的原則解決醫患糾紛，有利于醫務人員救死扶傷，有利于醫務人員提高醫療技術，最終有利于患者的健康，有利于社會的進步。同安醫院在診治方某凱腿傷的過程中沒有醫療過錯，不應承擔賠償責任。方某凱起訴請求同安醫院給其賠償誤工費、醫療費、殘疾生活補助費以及精神撫慰金，該請求缺乏事實根據，不予支持。

　　據此，廈門市同安區人民法院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十駁回原告方某凱的訴訟請求。

　　案件受理費3727元，由原告方某凱負擔。

　　宣判后，方某凱不服，向福建省廈門市中級人民法院提出上訴。上訴理由除堅持清創不徹底與傷腿感染和并發骨髓炎之間有直接因果關系，植骨術后造成上訴人左下肢短縮超過了醫學允許的上限，因此被上訴人存在醫療過錯，應當承擔醫療事故責任的意見外，還提出：被上訴人在一審一直無法提供充分的證據證明自己的醫療行為與上訴人的損害結果之間不存在因果關系，根據舉證責任倒置的原則，應當由被上訴人承擔敗訴責任，一審卻認定被上訴人不存在醫療過錯，是適用法律錯誤。請求二審撤銷原判，改判滿足上訴人的訴訟請求。

　　被上訴人同安醫院答辯稱：一審判決有充分的事實根據，適用法律正確，應當維持。上訴人的上訴無理，應當駁回。

　　二審期間，上訴人方某凱又遞交《司法鑒定申請書》，提出：在術后的X光片中未發現新植入的活骨。請求切開上訴人的左腿骨折處進行鑒定，查驗被上訴人是否給上訴人施行過植骨術。

　　廈門市中級人民法院經審理，除確認了一審查明認定的事實外，還查明：在一審卷宗保存的同安醫院1998年10月21日手術記錄中記載：“……其髓腔內仍有黑色塵埃樣物附著，將此骨片取出，以刮匙刀片刮也無法將附著物刮洗干凈，置75%酒精浸泡后仍無法清除污物，考慮此骨片已嚴重污染且已有壞死現象，決定將其取出(骨片以10%福爾馬林液浸泡備今后查用)，將兩骨折端髓腔刮通，未見有肉芽存留，直視下試行復位，估計骨缺損約5×3×0.8cm.在左髂部重新消毒鋪巾后，沿髂骨翼行局麻后切開，取出約6×4×1.5cm的髂骨塊，取骨區以骨蠟涂上后，查無活動性滲血縫閉切口。取出的髂骨塊修剪成與骨缺損區相仿嵌入后，查骨折基本完全復位后，維持此位，以單臂外固定架將骨折遠、近端固定后，試行左下肢被動活動，見骨折固定牢固，對位對線佳，過氧化氫消毒液及生理鹽水反復沖洗，置入青霉素鈉160萬單位于骨折處，將剩余的髂骨塊嵌入骨折端間，查無活動性滲血，縫閉切口……?！?/p>

　　廈門市中級人民法院認為：

　　第一次手術中清創不徹底與傷口感染并發骨髓炎之間存在因果關系，這是顯而易見的事實。判斷同安醫院應否對此承擔責任，不僅要看二者之間的因果關系，更要看導致同安醫院不能履行徹底清創職責的原因是什么。正如多名醫學專家分析的，方某凱的傷情決定了如果要保住這條腿，客觀上難以一次徹底清創。“兩害相權取其輕、兩利相權取其重”，是人們面臨兩難問題時理智的選擇。保住這條腿，既是醫院更是患者的共同期望，因此當同安醫院預告手術后可能出現的并發癥時，方某凱及其親屬仍簽字同意手術。當預料的風險出現后，方某凱閉口不談自己事先愿意承擔這個風險，只想以徹底清創是醫院的職責為由追究醫院的責任，這樣的訴訟理由是不正當的。

　　從以上引述的手術記錄可以看到，被上訴人同安醫院對上訴人方某凱行植骨術時，除手術醫師外，還有正副助手各一名、護士一名、麻醉人員一名，記錄的手術全過程流暢、真實，符合操作規范，并無不當。方某凱沒有任何其他根據，僅以其在術后X光片中未發現植入新骨為由懷疑同安醫院的植骨術，申請切開活體進行探查，這樣的鑒定沒有必要，該申請不予采納。正如專家所言，骨髓炎并發骨頭壞死以及手術后過度運動造成的再次骨折，是使方某凱左下肢因骨頭重疊而短縮的原因。植骨術植入的新骨，只能加固骨折處的愈合，無法撐開骨折處的重疊。植骨術與腿短縮之間不存在因果關系，同安醫院不能因此承擔醫療事故責任。

　　綜上，當上訴人方某凱提起本案醫療損害賠償的訴訟后，被上訴人同安醫院已經以充分的證據證明了事實真相，完成了舉證責任。一審認定的事實清楚，適用法律正確，判處適當，應當維持。方某凱的上訴理由不能成立，應予駁回。

　　據此，廈門市中級人民法院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第(一)項的規定，于2002年12月10日判決：

　　駁回上訴人方某凱的上訴，維持原判。

　　二審案件受理費3272元，由上訴人方某凱負擔。

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