
某女,36 歲,因左下智齒冠周炎反復發作在某醫院口腔科就診,經拍片 ,初步診斷為左下頜第三磨牙近中水平阻生,行智齒拔除術。局部麻醉后,用剪刀剪開左下 7 齒遠中的牙齦,徹底分離 ,充分顯露智齒的牙冠部 ,在其近中“冠頂”處向下后方劈開此牙 ,以消除鄰牙阻力 ;用牙挺先挺出智齒遠中的大部 ,再取出牙冠的殘余部分 。
據手術者介紹 ,劈冠錘擊 5~6下 ,整個拔牙過程很快,歷時約5 min ,出血不多 。患者術中感覺到劇烈疼痛 ,拔牙后回家繼續流血 ,腫痛難忍,不能張口進食;兩天后,面部越來越腫,頸部皮膚出現青紫色 。術后第 3 、4天復診時 , 醫生認為系拔牙術后感染 、給與抗生素治療 。
拔牙后 15 天 ,該院 X 線片檢查 ,報告左下頜骨粉碎性骨折 ,即行頜間結扎固定 。 6 天后轉上級醫院 ,在上級醫院拔除兩側上頜第三磨牙 、行上下 牙弓結扎固定 。
4 個月后復查 ,顏面左右基本對稱 、開口度正 常 、全景片骨折線消失 。目前患者自感左面疼痛 、咬合無力 、下 唇麻木 。
爭議焦點
患方觀點 :
行拔牙術時 ,醫方的錯誤 ,是導致左側下頜骨骨折的主要原因,故認定為醫療事故 。于是 ,向當地醫學會提出醫療事故鑒定申請 。醫方觀點 :
下頜骨骨折是下頜阻生智齒拔除術的并發癥之 一,也是醫源性骨折的主要原因 ; 醫方的醫療行為沒有違反有關醫療法規 、診療規范和常規操作 ,故不構成醫療事故 。當地醫學會醫療事故鑒定機構鑒定意見 :
骨折的原因 : ① 發生骨折區域骨質橫斷面積較小 (高度 、厚度不足) ; ②左下第 三磨牙水平低位阻生 ; ③醫師操作存在不當 。鑒定結果 :屬于 4 級醫療事故 ,醫方承擔次要責任 。省醫學會醫療事故鑒定機構鑒定意見 :
對當地鑒定結果患方表示不能接受,按照有關規定,向省醫學會醫療事故鑒定機構提出再次鑒定申請 。
省醫療事故鑒定專家一致認為,本案例系拔除水平阻生的下頜第 3 磨牙導致下頜骨的完全性骨折 ,醫生的手術操作不當與骨折的發生有直接的關系 。最后鑒定意見 :屬 4 級醫療事故,醫方承擔主要責任 。討論3.1 法學層面研討
下頜骨骨折作為下頜第 3 磨牙拔除術的偶見并發癥 、在口腔頜面外科學教科書中已有記載 。發生此類并發癥是否屬可 容許的并發癥,醫方是否可以免責 ,是事故鑒定中最有爭議的 問題 。本案例中 ,醫方也把這一點作為免責的主要論據 。
作者認為 ,問題的關鍵是要把握醫生對此并發癥有否預期 ,手術中是否采取了有效的預防措施 ; 如果術前已有相當的預見 、確實 采取了具體預防措施 ,依然出現并發癥 ,則應視為疑難的病例 或難免的并發癥 ,醫生應適當免責 ,但醫方必須提供充分的證 據 。
本案例系門診手術 ,對病情判斷無詳細記載 ,整個手術記錄僅一句話 “: 局麻下拔除”;同時,發生下頜骨骨折后未能及時發現 ,延誤 15 天之后才確診 。由此說明醫方對此并發癥沒有足夠認識 ,預防措施欠缺 ,因此不具備免責的法律依據 。
本案例提醒臨床醫生 ,即使門診手術操作也應該嚴格照章辦事 、完善病歷資料 。
3.2 技術層面研討
本案例醫方在診斷上有一定的失誤 ,處理上缺乏經驗 。據 術前 X 線片 ,當地醫學會和本次事故鑒定專家均認為本病例為 下頜第三磨牙的“水平阻生”,而醫生的原診斷是“近中水平阻 生”。細微的誤差 、概念的模糊 ,使其對拔牙阻力的分析產生錯 誤 。
一般說來 ,水平阻生牙的阻力既有鄰牙的阻力 ,還有頰側 、 遠中或舌側牙槽骨處的阻力 。有經驗的術者多要作下頜第 2 磨 牙頰側的齦切口 、翻開齦瓣 ,適當鑿去牙槽骨 ;充分顯露阻生牙 , 采用適宜的方式劈冠 ,以解除所有各個方向上的阻力 ;最后從阻 力最小的方向挺出牙齒 。所以 ,拔除此類阻生牙的難度較大 ,手 術時間多較長 。如果操作正確 ,出現完全性骨折并不多見 。
3.3 醫患雙方對鑒定結果的認定效應
根據上述兩方面的分析 ,做出醫方承擔主要責任的鑒定意見 。雙方對此鑒定 ,未再提出異議 。
具體而言,人體損傷程度鑒定400-800元一例,交通事故致殘程度評定500是1000元一例,護理依賴程度鑒定600-800元一例,醫療費審查鑒定600是1200元一例,后續醫療費評估鑒定600-1200元一例。
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