本公司根據投保人申請，同意按下列條件承保。

No：_________

┏━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┓┃保險單號碼│　│投保單號碼　│┃┠──┬──┼───┬────┬──┴──┬──┬──┴──┬───────┨┃被保│姓名│　│　性別　│出生日期　││身份證號碼│　┃┃險人├──┼───┴────┴─────┴──┼──┬──┴───────┨┃│住所│　│郵編│┃┠──┼──┼───┬────┬─────┬──┼──┴──┬───────┨┃ 投 │姓名│　│　性別　│出生日期　││身份證號碼│　┃┃ 保 ├──┼───┴────┴─────┴──┼───┬─┴┬────┬─┨┃ 人 │住所│　│郵編　││與被保險│　┃┃││　│　││人關系　│　┃┠──┼──┴┬──┬────────┬────┴───┴──┴┬───┴─┨┃ 受 │ 姓名 │性別│　 身份證號碼　 │ 住所　 │ 受益份額 ┃┃ 益 ├───┼──┼────────┼────────────┼─────┨┃ 人 │　││││　┃┠──┴───┴──┴────────┴────────────┴─────┨┃＊ 如無指定受益人，則以法定繼承人為受益人。　 ┃┃＊受益人為數人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權。　┃┠─────────────────────────────────────┨┃保險名稱　保險金額┃┠─────────────────────────────────────┨┃保險項目（給付責任）　保險金額┃┠───────┬────┬────────┬───────────────┨┃保險期間　││保險責任起止時間│　┃┠───────┼────┴─┬──────┼─────┬──────┬──┨┃交費期││交費方式│　│份數│┃┠───────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──┨┃保險費││加費│　│保險費合計　│┃┠───────┴───┬──┴──────┴─┬───┴──┬───┴──┨┃生存給付領取年齡　│　│　領取方式　│┃┠───────────┴───────────┴──────┴──────┨┃特別約定　┃┃　┃┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛公司提示：

保險合同由保險單、保險條款、聲明、批注以及與合同有關的投保單、更改保單申請書、體檢報告書及其他的約定書共同構成。在保險有效期內如發生保險事故，請按條款規定及時與我公司簽單機構聯系。

簽單機構：___________________________郵政編碼：___________________________電話：_______________________________公司地址：___________________________公司簽章：___________________________授權簽字業務員：_____________（簽字）出單員：_____________________（簽字）復核員：_____________________（簽字）簽單日期：_________年______月______日