
案例
雙方爭議焦點在于非醫保用藥應否予以賠付。
觀點一
觀點二
另一種觀點認為,醫保是國家規定的最低醫療保障,三者險則屬于商業險,如果商業險剔除了非醫保用藥,屬于不合理免除保險人的責任;且在商業三者險中,醫療費用是賠償給受害人的,被保險人也無法預料和控制受害人的用藥,如果風險全部由被保險人承擔,有失公平,也與責任保險的本質不符;同時,該條款作為保險格式條款,明顯加重了被保險人的義務,減輕了保險人應承擔的責任,因此該條款無效。
《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》
第十九條 保險合同約定按照基本醫療保險的標準核定醫療費用,保險人以被保險人的醫療支出超出基本醫療保險范圍為由拒絕給付保險金的,人民法院不予支持;保險人有證據證明被保險人支出的費用超過基本醫療保險同類醫療費用標準,要求對超出部分拒絕給付保險金的,人民法院應予支持。
非醫保用藥免賠,即保險公司對基本醫療保險標準以外的醫療費不予賠付,實際上屬于保險公司賠償責任的免除,保險公司應當對被保險人進行提示和說明義務。在保險人已經履行了對該條款進行提示說明義務的前提下,根據上述司法解釋,該條款約定有效。結合我國現階段醫療保健費用急劇增長的背景來看,控制醫療保險費用過快增長也并非沒有意義。但是,在適用該條款時應當注意,保險人只是對被保險人醫療支出中超出基本醫療保險范圍的部分有權拒付保險金,并非不用承擔理賠責任。保險法司法解釋(三)第十九條將證明被保險人支出的費用超過基本醫療保險同類醫療費用標準的舉證責任分配給了保險人。如果保險人不能提供相關證據證明醫療費用超出基本醫保標準的話,由保險人承擔不利的法律后果。
回到上述案例中,根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》第十九條的規定,由于某保險公司未提交證據證明劉某發生醫療費費用超過基本醫療保險同類醫療費用標準,因此某保險公司承擔舉證不能的后果,其提出的扣除非醫保用藥的抗辯意見不被采信,保險公司應向李某全額賠付醫療費10萬元。
文章來源于“廣州仲裁委員會”(gzac_gziac)微信平臺。
法智小編小閻
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