醫療合同糾紛的審理問題

提問：

你好，請問醫療合同糾紛的審理問題？

重慶律師解答：

生病就醫是最常見的事情。醫患糾紛在法律上講也就是屬于服務合同的一種。隨著公眾的法律意識的增加，此類糾紛也隨之增長。以東城區為例，在剛剛過去的一年里，東城法院共計受理各類醫療服務合同糾紛就達到47件，涉及各大醫院12家。在審理醫患糾紛的案件時，無論是從患者的角度還是醫院的角度都存在一些共性的問題，本文試就其中幾點剖析一二。

一、審理醫療服務合同糾紛案件的不同法律適用及其后果為了能夠更加直觀地說明這個問題，請看下面兩則生效案例。

案例一

原告張某，被告北京某醫院。

2001年12月17日原告張某之母因病入住被告醫院治療，診斷為：“失語，右側肢體活動無力待查，高血壓病3級，2型糖尿病，肺部感染。”被告醫院治療后仍無明顯好轉，2002年1月11日患者處于昏迷狀態，瞳孔散大固定，家屬要求轉院治療。患者轉院后于2002年1月15日在外院死亡。在訴訟中，根據當事人申請，法院委托區級醫學會進行技術鑒定，結論為不屬于醫療事故。對此，原告不服，再次要求技術鑒定，2003年11月10日北京醫學會作出醫療事故技術鑒定書，認定被告醫院在診治過程中存在多處違反診療常規的醫療過失行為，結論為該病例屬于一級乙等醫療事故。被告的過失行為在本例的醫療事故損害后果中負次要責任。最后，人民法院根據《醫療事故處理條例》的相關規定，判決被告賠償原告醫療費、喪葬費、查詢病歷和復印病歷費以及精神損害撫慰金共計43664元。

案例二

原告李某，被告北京某醫院。

2002年10月10日原告之父因并住院。10月22日經患者同意雙方簽定手術協議，被告為原告實施手術。患者于手術當日下午4時10分被送回病房，后因搶救無效死亡。審理中，被告認為患者死亡系因術后難以避免的并發癥所致，自己并無過失行為。訴訟中，經委托法醫鑒定，結論為該案不屬于醫療事故，但同時指出院方存在嚴重不足：包括手術前對病情交代、術中術后可能發生的問題、術式改變，病重、病危對家屬的告知，搶救措施不利等。人民法院認為，被告的行為雖不屬醫療事故，但被告在整個治療過程中存在嚴重不足，其手術雖不是導致患者死亡的直接原因，但其行為給患者及其家屬在身體和精神上造成了一定的程度的傷害，被告應承擔相應的民事賠償責任。最后依據《民法通則》的有關規定，判決被告賠償原告的各項合理損失共計112632元。

上述兩個案例，有諸多相同之處，但是判決結果卻有很大差距，原因就在于這兩個案例適用了不同的法律依據。

2002年4月4日國務院公布了《醫療事故處理條例》，該條例屬于行政法規，對于妥善解決醫療糾紛，保護醫患雙方的合法權益，維護醫療秩序具有重要意義。《民法通則》一直在我國具有民法典的地位。二者是何種關系呢?最高人民法院就此問題專門進行了司法解釋。該解釋中明確規定：“條例實施后發生的醫療事故引起的醫療賠償糾紛，起訴到法院的，參照條例的有關規定辦理;因醫療事故以外的原因引起民事賠償糾紛，起訴到法院的，適用民法通則的有關規定。”綜上所述，在醫療賠償糾紛案件中，被告的醫療行為是否構成醫療事故，就決定了不同的法律適用。因為該條例對醫療事故范圍的規定不能涵蓋一切因醫療行為所發生的人身損害，立足于《民法通則》保護當事人合法權益的原則，醫療機構的醫療行為雖不構成醫療事故，但確實造成患者人身損害，并且醫療機構有過錯的，醫療機構仍應依據《民法通則》承擔相應的損害賠償責任。

二、醫患糾紛的本質屬性以及當事人主張訴訟權利的選擇

前文已經說明，醫患關系是服務合同的一種特殊表現形式。患者到醫院掛號看病，醫院為其診治，雙方形成一種合同關系自無疑義;但是醫療服務合同糾紛不同于一般服務合同糾紛，有其內在的特殊性。這主要表現以下2點。第一，對醫院賦予了強制締約義務。救死扶傷是醫生的天職，因此只要有患者來看病，醫院就必須為病人進行診治，醫院沒有選擇病人的權利(這當然要與患者針對自己的病情選擇專科醫院與醫院在進行初步診治后勸病人轉院治療不同)。第二，服務合同內容的不確定性。一般的合同內容是明確、唯一的，但是醫療服務合同不同。病人治病求醫，當然是希望自己的病情痊愈或者得到基本控制，但是沒有任何一家醫療服務機構可以對外承諾包治百病或者對某一疾病可以藥到病除。正是上述醫療服務合同的強制性和不確定性，是產生醫患糾紛的內在原因。

根據我國的有關法律規定，在合同關系中因一方的違約行為致對方的財產或者人身發生損害的，對方可以要求違約方承擔侵權責任或者違約責任，這就是法學理論上的請求權竟合問題。但是只能就這兩項權利任選其一。在醫患糾紛中，經過統計分析，患者往往基于醫療合同的內容不確定性和賠償范圍的寬泛性，選擇向醫院主張侵權之訴。

三、醫療服務合同糾紛案件中舉證責任的相關問題

如果說證據是當事人打官司能否勝訴的關鍵，那么舉證責任就是訴訟的生命線了。當事人舉證不能，就要承擔敗訴的風險。一般的侵權案件中，往往是受害人舉證證明侵權人有過錯，即“誰主張，誰舉證”原則;而醫療糾紛案件中，考慮的醫患雙方的不平等性、證據的形成過程、距離證據的遠近以及舉證能力等等因素，法律作出了特殊的規定，實行舉證責任倒置原則，即“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”此規定施行伊始，醫療糾紛案件明顯增長。筆者認為，在如何正確理解該規定時，應注意以下三點：

第一，并不是說，在醫療糾紛案件中原告不承擔任何舉證責任。醫院只是承擔就其醫療行為與損害結果之間是否存在因果關系以及是否存在醫療過錯承擔舉證責任;而患者作為原告依然要承擔一部分舉證責任。例如原告首先需要舉證證明與被告之間存在醫患關系，其次證明有損害結果的發生以及損害范圍的大小等等問題。

第二，并不是說，在醫療糾紛案件中，醫院向法庭提供了病人的病歷資料，就完成了自己的舉證責任。目前醫療機構往往認為其提交病歷資料即履行了舉證責任，因此拒絕申請醫療事故技術鑒定，從而造成醫療事故技術鑒定啟動上的不便。由于醫療行業的高度專業性，醫療機構向法院提交了病歷資料，只是履行了部分舉證責任，而未履行全部舉證責任。因此一方面患者主張醫院在治療過程中有過錯，應該積極地申請技術鑒定;另一方面，醫院為了證明自己的沒有過失，也應該主動要求進行醫療事故技術鑒定。

第三，值得注意的是，并不是說所有的病歷資料都應該由醫院一方提供。根據目前通行的診療常規，門診病歷手冊(俗稱小病歷)是應該由患者自己保存的，除非是住院病歷或者大病歷應該由醫院保存。