【基本案情】

2015年12月24日，李某駕駛小型普通客車將行人鄭某撞倒，造成鄭某受重傷。事發當日鄭某被送往某骨科醫院(以下或稱被告)住院搶救，經搶救無效鄭某于2016年1月4日死亡。后對鄭某的死亡原因進行了尸體檢驗，檢驗結果為：經檢驗并結合案情，鄭某符合顱腦損傷、胸部損傷、肋骨、腰椎多發骨折合并創傷性失血性休克出現心源性病變引起死亡。患者家屬認為，被告診療行為存在過錯，與患者死亡之間存在因果關系，故將被告訴至法院。

【審理過程】

鄭某家屬曾以機動車交通事故責任糾紛案由另案起訴李某要求賠償，該案審理期間應李某申請，法院追加了某骨科醫院作為該案第三人參與訴訟，隨后應李某申請及法院委托，鑒定機構針對鄭某的死亡原因，鄭某的死亡與2015年12月24日交通事故的因果關系及責任程度，被告在診療過程中是否存在過錯、與鄭某的死亡結果之間的因果關系及責任程度進行鑒定。經尸表檢驗、尸體解剖、組織病理檢查等鑒定程序，鑒定機構于2016年7月6日出具了鑒定書，其中因果關系及責任程度分析部分為：2016年1月4日術后，院方第一次拔管后，被鑒定人呼吸異常而再次插管，第二次拔管后，被鑒定人一般情況亦較差，且逐漸加重，院方將鼻導管吸氧改為面罩吸氧后，病情仍無明顯好轉，后突發昏迷，呼吸心跳驟停，經搶救無效死亡，后經我中心對其進行尸體解剖檢驗后證實被鑒定人急性呼吸循環衰竭死亡。根據被鑒定人的損傷特點及治療過程，我們認為院方在被鑒定人鄭某不符合拔管標準的情況下兩次拔管且未使用肌松藥拮抗劑，不符合診療規范，導致拔管后被鑒定人自主呼吸功能尚未完全恢復而發生急性呼吸循環功能衰竭猝死。所以，我們認為，被告醫療過錯與被鑒定人死亡之間存在因果關系。同時，我們也應考慮到，被鑒定人鄭某本次交通事故損傷較為嚴重，入院后多次搶救治療，尤其是胸部及腰椎的損傷較重，若不行手術，則可能因呼吸功能障礙危及生命或出現下肢癱瘓，故院方手術本身無過錯的。但若行手術治療，即使院方診療過程中規范處理，被鑒定人兩次全麻手術后是否能夠順利脫管并恢復正常仍存在一定的不確定性，本例被鑒定人本次交通事故損傷較重也是其術后呼吸功能恢復不佳的原因之一，故我們認為，被鑒定人的死亡亦與其本次交通事故損傷之間有一定的關系。關于責任程度問題，是法醫學鑒定的難點在科學技術層面和法律實務層面都有不同的觀點。我們認為，從法醫鑒定的技術層面準確劃分責任比例是較為困難的。本例被鑒定人鄭某死亡的主要原因為被告不當醫療行為所致，而本次交通事故損傷較重是導致其死亡的參與因素之一，所以，從法醫鑒定的技術層面考慮，本例交通事故對被鑒定人死亡應承擔次要責任，被告對被鑒定人死亡應承擔主要責任。

【法院認為】

法院認為,根據雙方當事人訴辯意見及法庭調查情況，本案爭議焦點為：一、另案中的鑒定意見是否可以作為本案鑒定意見使用。二、被告是否應當為患者的死亡承擔侵權責任以及如何承擔侵權責任。

　　一、關于另案中的鑒定意見是否可以作為本案鑒定意見使用的問題。

　　《中華人民共和國民事訴訟法》第六十三條規定：“證據包括：(一)當事人的陳述;(二)書證;(三)物證;(四)視聽資料;(五)電子數據;(六)證人證言;(七)鑒定意見;(八)勘驗筆錄。”鑒定意見屬于民事訴訟證據的種類之一，鑒定意見能否作為認定案件事實的依據，與該鑒定意見是在本案中作出還是在其他案件中作出并無必然聯系，只要其符合證據的真實性、合法性和關聯性，就可以取得證據資格，作為證據使用，法院則根據當事人舉證質證情況，判斷證據的證明力有無及大小，進而對是否采信該證據作出認定。本案中，雖然涉案鑒定意見系在另案中作出，但該鑒定意見系另案中法院根據當事人的申請，依法委托鑒定機構作出，鑒定內容為患者死因以及被告診療行為是否存在過錯，如存在過錯與患者死亡結果之間的因果關系及責任程度，該鑒定意見能夠反映案件真實情況、與待證事實相關聯、來源和形式合法，可以作為本案證據使用。至于該鑒定意見是否被法院采信,能否作為認定案件事實的依據，以及本案是否需要重新鑒定，則取決于雙方當事人的舉證質證情況以及法院的認證情況。

　　二、關于被告是否應當為患者的死亡承擔侵權責任以及如何承擔侵權責任的問題。

　　患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。當事人可以就查明事實的專門性問題向人民法院申請鑒定。人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結論，當事人沒有足以反駁的相反證據和理由的，可以認定其證明力。根據鑒定意見書，患者為急性呼吸循環衰竭死亡，被告在診療過程中存在過錯，該過錯與患者死亡之間存在因果關系，責任程度為主要責任。被告不認可鑒定意見，并申請鑒定人出庭質詢。鑒定人就患者的死亡原因、患者心包積液的產生原因以及對患者死亡有無影響、被告兩次拔管行為是否符合拔管指征以及對患者死亡是否產生影響及產生多大影響等問題，出庭進行了答復。根據質詢情況，院方主要對患者死亡的真正原因以及尸檢時間對于確定患者死亡原因有無實質性影響、患者心包積液產生的原因以及對患者死亡有無影響、院方拔管是否存在過錯等問題持有異議。法院對此認為，關于患者的死亡原因,雖然患者作過兩次尸檢,但是第一次尸檢僅是尸表檢驗，第二次尸檢則是解剖檢驗，第二次檢驗相對于第一次檢驗更為科學、全面。雖然第二次尸檢系在患者死亡后3個月進行，已非最佳檢驗期，但現行法律法規對于死亡后多長時間不能進行死因鑒定并無明確規定，鑒定人亦明確本案患者死亡原因較為典型，即使尸檢時間距離患者死亡時間較長，亦不影響本案患者的死因鑒定。綜上，被告的該項質疑不能推翻鑒定意見。其次，關于患者心包積液產生的原因以及對患者死亡有無影響的問題。被告確認在患者術前檢查以及其他相關檢查中，并未發現心包積液，因此法院不能確認心包積液系患者自身原因導致，而被告亦未提交充分證據證明患者死于心包積液或心包積液引發的其他疾病，故被告的該項質疑亦不能推翻鑒定意見。至于被告的兩次拔管行為是否存在過錯的問題，雖然被告主張為患者拔管時患者各項指標正常，但根據病歷記載，院方第一次拔管后患者呼吸異常，院方在較短時間內為患者緊急插管，而第二次拔管后患者脈搏及呼吸頻率均較高，院方遂為患者進行面罩吸氧。法院認為，即使如被告所主張為患者拔管時患者各項指標正常，但是拔管后患者的臨床表現以及院方采取的診療行為均表明拔管行為對患者造成了不良影響，而根據鑒定意見，患者恰恰死于急性呼吸衰竭，因此，法院難以認定被告為患者的兩次拔管行為不存在過錯。被告對鑒定意見的該項質疑亦不能推翻鑒定意見。綜上，法院認為，雖然被告對鑒定意見提出異議，但是鑒定人均給予了相對合理的答復和解釋，被告未提供確實充分的證據推翻鑒定意見，故法院對鑒定意見書予以確認，該鑒定意見書可以作為認定案件事實的依據。被告要求重新鑒定的申請，不符合法律規定的條件，法院不予準許。法院根據鑒定意見書對過錯、因果關系及責任程度的認定，確定被告承擔70%的侵權賠償責任，賠償原告各項損失共計441078.4元。