醫療

　　醫療侵權糾紛中醫療機構的舉證責任

　　根據證據規則的規定，醫療侵權責任屬于過錯責任，醫療侵權糾紛實行舉證責任例置，由醫療機構就醫療行為的關鍵事實即因果關系和過錯部分進行舉證。但證據規則所解決的只是舉證責任分配的原則性規定，而對醫療機構舉證的具體內容及含義則沒有解決，尤其是對于因果關系和過錯如何界定，在理論和實務仍存在爭議。

　　1、關于因果關系一

　　王澤鑒先生認為侵權法上的因果關系包括兩方面，即責任成立的因果關系和責任范圍的因果關系，前者是指行為與權利受侵害之間的因果關系，后者是指權利受侵害與侵害后果之間的因果關系③。由于損失數額屬于原告的舉證責任范疇，因此，最高法院證據規則關于醫療侵權舉證中的因果關系屬于責任成立的因果關系。責任成立的因果關系學說有兩個，直接因果關系說和相當因果關系說，其主要區別在于前者強調行為與結果的直接聯系，后者則看中行為與結果聯系的適當性，其公式是：無此行為，不必然有此損害，但有此行為，通常會有此損害，為符合相當性;無此行為，必然無此損害，有此行為，通常也不會有此損害，為不符合相當性。實務中，《醫療事故處理條例》在對“醫療事故”的概念表述上，已不再堅持《醫療事故處理辦法》中“直接”造成后果的表述，而是涵蓋了適當條件導致人身傷害事故的為有因果關系。

　　醫療侵權行為引起的侵權訴訟，在實體上是屬于民事侵權法的調整范疇，因此，醫療侵權行為中的因果關系也應遵循侵權行為法因果關系的一般理論，即與相當因果關系論相一致。

　　2、關于過錯

　　過錯在本質上是對加害行為的社會評價，是行為人在實施違法行為時所具備的心理狀態，是構成民事責任的主觀要件。過錯按不同意志狀態，可分為故意和過失。醫療侵權行為主要指在醫療過程中醫療行為存在過失，即存在違反高度注意義務(醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規)的情形而導致的侵權發生。

　　3、對因果關系和醫療過失的認定，因涉及醫學領域中的專門問題，法院一般要通過鑒定結論才能認定。這就意味著，醫療機構在應訴中，不但要提交相關病歷資料和醫學資料等證據，還要在舉證責任期限內，主動向法院提起醫療事故技術鑒定申請。

　　醫療侵權糾紛中法院對醫患雙方舉證的審查與判斷

　　1、目前在實務界，患者起訴醫療機構時，常常不能確定案由，筆者就遇到一個案子：患者在起訴時既要求醫療機構(被告)退還醫療費，又要求賠償精神損失費而法院的傳票又注明案由是醫療事故。因此，本案中存在三個案由，即醫療服務合同違約，醫療侵權賠償、醫療事故侵權賠償。而案由定性直接關系到雙方當事人的舉證責任分配問題，如果是合同違約，根本就不存在舉證責任倒置問題。因此法官在方案審查時就應告知原告明確案由，否則應依據《民事訴訟法》第108條直接裁定駁回起訴。

　　2、對鑒定結論的審查

　　在目前的司法實踐中，存在患者、醫療機構和法官對鑒定結果依賴性過強問題。患者往往以醫療事故鑒定的肯定性結論來支持自己的訴訟請求，而醫療機構則根據醫療事故鑒定的否定性結論來反駁患者的訴訟請求。而法官在醫療機構沒有在舉證責任期限內申請醫療事故鑒定，直接判決醫療機構舉證不充分，承擔舉證不能責任。這恰恰反映了實務上對醫療事故鑒定報告的誤解。

　　根據證規則，鑒定結論在民事訴訟中僅僅屬于證據而已，不具有最終的決斷效力。作為證據，其是否被采納，完全取決于法官的認定。因此單純以醫療事故鑒定報告作為主張權利或推卸責任的依據，對當事人來說可能是危險的。最高人民法院李國光副院長在2000年全國民事審判工作會議上，就醫療糾紛賠償問題，提出了指導意見，規定了醫療事故鑒定結論只能作為法院審查、認定事實的證據，是否應作為醫療單位承擔賠償的依據，應當經過法庭質證④。因此人民法院在審查醫療事故鑒定報告時，應當把著眼點放在證據規則規定的醫療機構的舉證責任上，看該報告能否確定因果關系和過錯，而不是看該報告的結論是否構成 醫療事故。

　　3、專家證人出庭質證

　　證據規則第61條規定：當事人可以向人民法院申請由1-2名具有專門知識的人員出庭就案件的專門性問題進行說明。審判人員和當事人可以對出庭的具有專門知識的人員進行詢問。經人民法院準許，可以由當事人各自申請的具有專門知識的人員就案件中的問題進行對質。具有專門知識的人員可以對鑒定人員進行詢問。這就意味著專家證人出庭直接辯論或挑戰鑒定結論，醫學會的鑒定結論并不必然就是法庭采納的證據。但司法實踐中，醫學會的鑒定結論對外是個集體性的結論，參與鑒定的專家不簽名，也不參加法庭的質證。因此，法院應盡快完善鑒定機構鑒定人出庭作證制度，由申請出庭的專家證人對鑒定人詢問，對鑒定意見和結論提出具有抗辯力的質疑，這有助于法庭對鑒定意見和結論理性判斷，確保鑒定公正。

　　4、關于醫療機構擅自涂改、修改病歷的問題

　　在醫療侵權糾紛法院訴訟中，占相當大比例的患方均會對醫療機構病歷修改提出質疑。病歷作為民事訴訟中醫療過程的載體，主要由醫務人員完成并且由其控制和掌握。筆者認為，病歷的修改是允許的，但應嚴格依據《醫療機構病歷管理規定》和各地方有關病歷書寫規范的要求。對于涉嫌案件關鍵敏感性問的擅自涂改、修改、換頁等，人民法院應認定醫療機構改變了病歷本身作為記錄病人病情變化的真實性與客觀性，使案件事實無法認定，直接判醫療機構舉證不能。

　　綜上所述，證據作為民事訴訟的脊梁，在醫療侵權糾紛訴訟中尤為重要，因此，醫療侵權的雙方當事人應積極充分舉證，方可在訴訟中占主動地位。