
在保險理賠過程中,由于部分賠案案情復雜,定責、定損存在較大爭議,賠案處理過程中往往需要多方進行協(xié)商溝通,在協(xié)商溝通中若忽視定損理賠時效,或不按法律規(guī)定出具書面拒賠意見,一方面可能會引發(fā)投保人訴訟;另一方面容易導致理賠處理周期過長,進而影響保險人后續(xù)追償工作的開展。
一、《保險法》規(guī)定:
第二十三條 保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后,應當及時作出核定;情形復雜的,應當在三十日內(nèi)作出核定,但合同另有約定的除外。保險人應當將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人;對屬于保險責任的,在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi),履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的,保險人應當按照約定履行賠償或者給付保險金義務(wù)。
保險人未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的,除支付保險金外,應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。
第二十四條 保險人依照本法第二十三條的規(guī)定作出核定后,對不屬于保險責任的,應當自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書,并說明理由。
第二十五條 保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi),對其賠償或者給付保險金的數(shù)額不能確定的,應當根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付;保險人最終確定賠償或者給付保險金的數(shù)額后,應當支付相應的差額。
二、法律分析:
《保險法》對于保險公司核定損失、及時賠付和書面拒賠時效均有規(guī)定,因定損、理賠、拒賠時效過長容易引發(fā)被保險人不滿引起訴訟。司法實踐中,并且可能產(chǎn)生延期賠付的額外損失;對于保險人明確拒賠的案件,法律要求保險人在拒賠通知書中必須履行“說明理由”的法定義務(wù)。作為向被保險人作出拒賠意思表示的書面通知,法律要求拒賠通知書所記載的內(nèi)容應當完整、合理、周延。就是說,所記載的拒賠理由對于一個法律上理性人(reasonable person)來看,應該是合情合理,不存在明顯瑕疵的。因而,起草“拒賠理由”時,應滿足如下幾個要求:格式規(guī)范、符合邏輯以及合法合理。未達到上述要求的,將產(chǎn)生對保險人不利的法律風險。
三、建議及對策:
保險人在賠案處理過程中應及時查看現(xiàn)場并核定保險責任和損失,若存在損失具體數(shù)額暫時無法查明,應當就應當賠付可以確定損失的部分先行賠付,以多次賠付的方式來處理整個保險理賠。在與被保險人溝通理賠事宜的過程中要盡量采取書面形式告知,在要求被保險人提供索賠材料的過程中做到一次性告知。對于屬于保險責任的情形要及時賠付,對于不屬于保險責任的要及時出具書面拒賠意見。這樣才能防止在可能發(fā)生的訴訟處于十分被動的境地。
來源:達能律師事務(wù)所
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