【案情簡介】

患者林某，男，52歲，約30年前查出乙肝陽性，之后每年隨訪治療。因體檢發現肝右后葉占位至醫院住院治療。醫院為其實施全身%2B連續硬膜外麻醉下復雜肝癌切除(肝右葉VI段)手術。術后病理診斷為“(右肝)肝細胞肝癌，透明細胞型，(分化Ⅱ級)周圍肝組織結節性肝硬化(G2-3S4)。術后第3天晚22時30分許，患者林某發生腹痛，自此開始進行相關治療，但患者病情、體征等逐漸惡化，轉重癥監護病房，5天后經搶救無效而死亡。院方出具居民死亡醫學證明書記載：直接死亡原因為急性重癥爆發性肝炎(發病到死亡大致時間間隔5天)，引起直接死亡原因的疾病為乙型肝炎、肝硬化(發病到死亡大致時間30年)，促進死亡但與導致死亡的疾病或情況無關的其他重要情況為原發性肝癌、顱內出血、腎功能衰竭。

　　患方認為醫院在診療過程中存在不當使用麻醉藥物、抗生素、造影劑、抗凝藥等藥物造成患者肝腎功能損害及加重出血，以及在患者膈下引流仍為大量血性的情況下不當拔除引流管、未及時行人工肝支持系統治療等過錯，最終造成了患者病情惡化而死亡，為此起訴至法院要求醫院賠償120萬元。

　　【審理情況】

　　訴訟過程中，患方發現封存的病歷中，入院記錄與其原復印的文本內容不一致以及醫囑單上部分時間經刮擦后改動等情形，申請對《入院記錄》《病程錄》《術前小結、討論》《輸血治療同意書》《入院知情同意書》《使用非報銷范圍的手術器械、植入物及藥物的同意書》《手術同意書》《手術記錄》在內的電子病歷的形成時間及修改情況進行電子數據技術鑒定，以及就病程記錄中《患者使用外購白蛋白知情同意書》上親屬簽名是否是其本人所簽進行司法鑒定。

　　司法鑒定意見為：醫院的電子病歷系統顯示，患者林某住院期間的病史記錄共有47條，其中3條標記為已刪除;28條病史錄顯示有最后修改時間，其中最后修改時間與創建時間不在同一天的病史記錄有21條;22條在“文檔修訂歷史”中留有記錄。病程錄中《患者使用外購白蛋白知情同意書》落款處患者親屬簽名字跡不是其親屬所寫。

　　患方認為，電子病歷錄入應當客觀、正式、準確、及時、完整，其中首次病程錄應在入院8小時之內完成，普通病程錄及死亡討論記錄等都應當在24小時內完成，而醫院對病史的修改最遲發生在患者死亡半年后。根據鑒定反映，醫院病史中有些是大段內容的改動和添加，且涉及關鍵的診療實施行為，可以證明醫院當時并未注意患者病情和相關指標的變化。同時電子病歷的改動也造成其與手寫的醫囑單、護理記錄單等存在矛盾之處，包括因改動電子病歷而不得不在病程記錄中《患者使用外購白蛋白知情同意書》上偽造家屬簽字，故在案病史已不能反映患者當時的真實情況。患者搶救期間所作兩份床旁彩超報告單屬關鍵的檢查資料，但醫院并未歸入病史而是在訴訟中才提供，屬隱匿病史，且其診斷意見與當時醫院告知患者家屬的情況不符。同時醫院病歷中包括醫囑單、護理記錄、體溫單在內的手寫病歷部分在對患者體征、護理、監護、輸血、用藥記錄等方面以及時間上均存在大范圍改動、隱瞞及諸多矛盾之處，或與實際情況不相符，故已不能作為進行醫療損害責任鑒定的依據，本案應推定醫院承擔全部醫療損害責任。

　　醫方認為，患者死亡的原因可能是綜合因素。之前30年的乙肝病史，長期服藥的情況下存在病毒變異耐藥情況。術后病情變化迅速，術后爆發性肝炎可能是最主要因素。盡管手術創傷較小，但術中發現肝硬化嚴重，缺血性肝損亦可能參與其中，麻醉創傷也可能加重肝臟負擔;醫院通過衛生部多次檢查，并嚴格遵守《電子病歷基本規范》，司法鑒定也證實，所有修改均有身份識別和保存修改痕跡，不存在篡改病史的行為;院方在進行三級綜合醫院復評審過程中，根據病史書寫要求，完善了部分不規范縮寫及描述，審理過程中已主動匯報該情況;從被修改的痕跡看，被上訴人僅就疾病縮寫、醫囑執行時間、輸血及特殊檢查作了必要的審查和修改，與患者的診治經過與轉歸沒有任何因果關系。患者手術方案的選擇是經過充分術前檢查、慎重決定的，術前與患者及家屬充分溝通，并告知了術后可能發生肝功能不全甚至死亡的風險。故醫院不存在過錯。

　　【法院判決】

　　一審法院認為，雖然患者住院病史中電子病歷部分確存在違規改動及偽造患者家屬簽名的情況，但其中涉及《患者使用外購白蛋白知情同意書》上的簽名與患者的人身損害之間從目前證據來看并無因果關系，其余大部分的改動應認定為系完善病史，部分對患者病情的診斷及治療方面所作改動以及手寫病史中的改動是否涉及醫療過錯認定則尚需要通過醫療損害鑒定由具有醫學臨床知識的鑒定人予以甄別。同時就患方主張的醫院諸多醫療過錯是否成立，與患者死亡之間是否存在因果關系，以及患者自身病情與死亡之間的聯系等，亦需通過醫療損害鑒定予以明確。法院并根據在案病史修改情況，結合雙方當事人就病史所持意見，對患者林某住院病史進行了認證。認證原則為：就電子病歷的違規改動，以其修改前的內容作為鑒定依據;就手寫病歷的修改，如與其它病歷記錄相矛盾，則以不利于醫院的記錄作為鑒定依據。同時要求鑒定機關從臨床醫學角度對涉案病史的改動是否涉及醫療過錯進一步予以甄別。但由于患方堅持認為醫院篡改、偽造、隱匿病史，不同意將患者在醫院處的住院病史及與其有關的其他證據材料作為司法鑒定依據，不配合進行醫療損害鑒定，從而使得法院無法明確相應醫療損害責任，為此患方作為舉證責任方，應承擔相應不利后果。據此，患方要求醫院就患者林某的死亡承擔醫療損害侵權賠償責任，缺乏事實及法律依據，法院不予支持。

　　患方不服提起上訴。

　　二審法院認為，在相關鑒定意見已證實病史修改有身份識別和保存修改痕跡的情況下，確實難以認定醫方存在以作偽的手段和逃避醫療損害責任為目的對病史進行修改、添加或者隱瞞患者病史的行為，故難以直接適用《侵權責任法》第五十八條的規定，直接判定院方對患者的死亡承擔醫療損害侵權責任。從本案實際情況來看，畢竟患者自身長期罹患肝臟疾病也是分析其死亡原因時必須考量的重要因素。此情況下，患方拒絕鑒定致使法院無法查清關鍵事實、明確相應醫療損害責任，相應不利后果應由患方承擔。對患方的境遇和心情，本院予以充分理解，但其上訴請求，畢竟事實和法律依據不足，本院礙難支持。一審判決并無不當，本院予以維持。

　　注：以上案例轉載自微信公眾號：醫法匯 原文《院方刪改電子病歷40余次，患方索賠120萬能否得到法院支持?》

　　【實務點評】

　　鑒定程序在醫療糾紛過程中幾乎是必不可少的一個程序，不論患方愿意不愿意，醫方、法院或者組織調解的第三方每逢醫療糾紛首先想到的就是通過鑒定來定紛止爭。對此我們無可厚非，因為畢竟醫方是涉案方不能自證清白，而法院或者第三方的工作人員普遍不具有醫學知識背景，對于醫療糾紛這一專業性、技術性極強的糾紛，他們是無法厘清案情，更不具有劃定責任的能力的。至于是否鑒定，在患方看來能不鑒定則不鑒定，因為患方自身不懂醫無法查明和陳述具體醫療過錯，而作為懂醫的鑒定人可能與醫療機構存在千絲萬縷的關系會對鑒定意見造成影響，最好是不鑒定就能認定醫方有責任。對于患方的這種觀點和心態可以理解，但不足取。在具體醫療糾紛處理過程中，尤其是訴訟中，不能片面的進行鑒定，也不能固執的拒絕鑒定，是否能夠進入鑒定程序主要是看鑒定材料是否具有鑒定基礎，也就是涉案病歷資料是否具有真實性、完整性和合法性。對于真實、完整的病歷，患方不應當阻止鑒定程序的進行，而對于不真實、不完整的病歷患方可以陳述不能進行鑒定的理由，但不能固執的拒絕鑒定。

　　就以上案例而言，雖然醫方存在對電子病歷進行了40多次“修改”(因為不知道具體案情，無法認定為是否為篡改、偽造、銷毀病歷的行為，故此用帶引號的修改一詞)，但被“修改”后的病歷是否就是不真實、不完整的，對此我們應當作以下分析：首先，醫方在對患者的治療過程中對電子病歷進行修改完善并且有明確的身份識別和修改留痕，這樣的修改是合理合法的，是允許的，對此種修改的病歷的行為不應當認定為篡改、偽造病歷，其電子病歷病歷的真實性、完整性也應當被認可;其次，如果醫方在治療結束后一段時間內仍在改動電子病歷或者電子病歷與紙質版病歷矛盾或者完全不同，那么醫方存在篡改病歷的事實是可以認定的，其提供的病歷自然不具有真實性和完整性，患方據此請求推定醫方有過錯并承擔全部責任，是合理合法的。然而，對于第二種情形患方就可以一味的拒絕進行相關鑒定嗎?答案是否定的。在司法實踐中法院委托鑒定不到窮盡是不罷休的，因此在是否鑒定這個環節上患方需要巧妙處理，否則就會出現上述案例的的判決結果，尤其在訴訟過程中不應當以為病歷不具有真實性、完整性就直接拒絕鑒定。