醫療糾紛：病歷是否必須在治療過程中及時形成？

【基本案情】

　　患者林某，女，94歲，主因“咳嗽咳痰1周，伴惡心嘔吐2天”，于2012年1月20日1點10分入住某醫院（以下或稱被告），入院診斷:“肺部感染，上消化道出血，急性胃炎，營養不良性貧血，高血壓病3級高危，腦梗塞后遺癥，尿潴留”。入院后給予內科護理常規，一級護理，下病危通知，向陪床家屬說明病情，患者隨時有生命危險。病人病情逐漸加重，體溫逐漸升高，經積極給予物理降溫及退熱劑等處理，高燒不退。于22日1點50分出現呼吸停止，經搶救，3點30分，宣布患者臨床死亡。患者突然死亡，其家屬無法接受，故將被告訴至法院。

【審理過程】

　　患者家屬認為病歷并不是在治療過程中及時形成、病歷未及時進行封存，從而主張病歷存在偽造。因患者家屬對被告提交的病歷真實性不予認可，導致本案鑒定無法進行。

　　另查，《醫療機構病歷管理規定》中如下規定：醫療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。依法需要封存病歷時，應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。醫療機構申請封存病歷時，醫療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存，但患者或者代理人拒絕或者放棄實施封存病歷的，醫療機構可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。

　　【法院認為】

　　法院認為，當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明。沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果?；颊咴谠\療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。被侵權人死亡的，其近親屬有權請求侵權人承擔侵權責任。通過上述規定可知，醫療損害責任糾紛實行的是過錯責任原則，患者一方應舉證證明醫療機構對患者的診療行為存在醫療過錯，醫療行為與損害后果之間存在因果關系，如患者提交的證據不足以證明上述事實，則醫療機構無需承擔侵權的損害賠償責任。

　　本案中，雙方爭議的焦點為被告對患者的診療行為是否存在醫療過錯，醫療行為與患者的死亡后果之間是否存在因果關系。就該事實，患者家屬應當提交相應證據予以證明。醫療過錯屬于人民法院查明事實中的專門問題，需通過司法鑒定明確相關結論，但在本案審理過程中，因患者家屬對被告提交的病歷真實性不予認可，導致本案鑒定無法進行。在此情況下，需審查患者家屬關于病歷存在偽造的主張是否具有相應依據，無法鑒定的后果應由誰承擔。對此，法院認為，患者家屬主張病歷存在偽造的主要依據為病歷并不是在治療過程中及時形成、病歷未及時進行封存，而根據《病歷書寫基本規范》及《醫療機構病歷管理規定》之相關規定，醫療機構在患者死亡后一段時間內完善病歷并未違反診療常規，封存病歷應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，患者家屬未提交充分證據證明其于2012年1月25日至27日要求被告封存病歷，被告無正當理由未予封存，此后因患者家屬對病歷的內容均不認可，導致雙方至今未能封存病歷，現有證據不能證明系被告的原因導致病歷未能封存，故本案不能鑒定的后果不應由被告承擔?；颊呒覍僖苑獯娌v時間延時為由否認病歷真實性并無充分的依據，且病歷中的客觀病歷部分是診療機構對患者的身體狀況進行各項檢查形成的結果，患者家屬對該部分內容亦不認可，但欠缺充分合理的依據，患者家屬對被告的病歷均不認可，但沒有充分證據證明被告存在偽造病歷的行為，且不能提交其認可的真實病歷導致本案無法鑒定，相應的后果應由患者家屬承擔。根據誰主張誰舉證的舉證責任規則，患者家屬沒有充分證據證明被告對患者的診療行為存在醫療過錯，醫療行為與患者的死亡之間存在因果關系，故原告要求被告支付各項損失的訴訟請求，證據不足，法院不予支持。綜上，判決駁回原告訴訟請求。

轉自朱麗華的醫與法

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