案例背景

　　患者林某，男，73歲。因“褥瘡、淋巴瘤放療后全身轉移、Ⅱ型糖尿病”入住某醫院。患者一年前發現淋巴瘤，曾進行放射治療，本次入院時已全身轉移。入院前半年即呈癱瘓臥床狀態，無法言語。入院時褥瘡達6×7cm。入院后第三天進行中藥封包理療時，由于護理人員忘記將理療器按時移除，使發熱的理療器在后背的放置時間過長(從上午10點至晚上8點，但正常理療時間為20分鐘)，導致局部皮膚燙傷，出現水泡，約4×5cm，繼而出現發熱等癥狀，即給予對癥治療。患者于一個月后死亡。

　　患方認為該燙傷過錯明顯，燙傷后局部皮膚潰爛感染，繼而引發高熱等全身中毒癥狀，從而導致死亡的嚴重損害后果。醫方承認存在燙傷行為，但認為燙傷程度不嚴重，并已行相應處理，且治療后局部已有干痂等愈合征象。該患者為晚期癌癥病人，并有糖尿病，全身一般情況差，長期臥床，之前有嚴重褥瘡存在，這些是導致病重死亡的主要原因。死亡是原有病情的自然轉歸，與燙傷行為沒有直接的因果關系，醫方只應承擔燙傷的治療責任。

　　案例評析

　　人身傷害賠償責任的構成包括侵害人身的違法行為、人身損害的客觀事實、侵害人身違法行為與人身損害事實的因果關系和過錯四個構成要件。醫療損害侵權中，醫療行為是否違法，是否存在損害后果，醫療行為與損害后果之間是否存在因果關系，共同構成醫療機構承擔醫療損害責任的必要要件，缺一不可。本案醫院在診療過程中的過錯點明顯，醫院由于沒有嚴格遵守診療護理規范，理療器放置時間過長，導致患者皮膚燙傷。對于該過錯，醫院已進行確認。因此，本案關鍵點在于研判該燙傷行為與患者的死亡后果是否構成因果關系?若存在因果關系，則多因一果的情形下，醫院的醫療過錯參與度應如何進行認定?

　　首先需要明確的是對因果關系的認定規則。因果關系是指違法行為與損害后果之間的引起與被引起的關系，這是一種事物與事物之間的客觀聯系，而不是指主觀上的因素與客觀上的結果的因果聯系。引起某一現象產生的現象叫原因，被某些現象所引起的現象叫結果，客觀現象之間的這種引起和被引起的關系，構成事物的因果關系。在人身損害賠償責任的責任構成中，侵害人的違法行為是原因，人身損害事實是結果，如果違法行為引起人身損害事實，或者損害事實系該侵害人的違法行為所引起，即認為它們之間存在因果關系。

　　在處理醫療侵權糾紛過程中，無論是衛生行政管理部門認定是否構成醫療事故，進而做出行政處理;還是人民法院審理醫療侵權訴訟，判定是否承擔賠償責任，都必須確定醫療機構及其醫務人員的不法行為與患者所遭受的損害之間是否具有因果關系。即便糾紛最終是以醫患和解，或者第三方調解方式解決，在談判過程中也應做到各方內部明確是否構成因果關系，以此作為協商賠償的標準和基石。現在很多患方在訴求時宣稱“患者走著進醫院，現在死在醫院里，醫院就要賠錢”的說法，其缺失的正是上述對因果關系的論證。只有損害結果，卻沒有因果關系認定的“賠償”，嚴格意義講，只能算是“人道主義補償”。而醫院作為經營主體，是否需要承擔，以及應當承擔多大的人道主義補償義務，是一個值得進一步商榷的問題。無論如何，嚴格判定過錯與損害后果的因果關系，既是合理確定醫療機構賠償責任的需要，也可以避免使醫療機構承擔過重的醫療損害賠償責任，進而通過增加醫療費等方式轉嫁到全體患者身上，最終傷害的是社會的公平正義。

　　在確定人身損害構成中的因果關系方面，存在多種不同理論學說。在大陸法系的因果關系學說中，最主要的是“條件說”、“原因說”和“相當因果關系說”。

　　“條件說”理論認為，凡是引起損害結果發生的條件，都是損害結果的原因，具備因果關系要件。邏輯上導致該結果出現的所有條件都是法律上的原因，行為人都要承擔責任。以本案為例，雖然該病患屬于老年晚期癌癥，入院前已存在嚴重的褥瘡感染，這些是導致患者最終死亡的主要原因。但是，該燙傷無疑也是感染加重并最終死亡的條件之一，若以“條件說”論，該燙傷行為與患者死亡的損害結果存在因果關系。

　　“原因說”也稱“限制條件說”，由德國學者賓丁?庫雷爾首創，他主張對原因和條件應加嚴格區別。原因是對結果的發生有重要貢獻的條件，其他條件對結果的發生只起到背景作用，并不起直接貢獻，僅可視為條件，不具有對結果發生的原因力。法律上的原因與事實上的原因是不同的，原因與結果之間存在因果關系，而條件與結果之間不承認存在因果關系。例如本案，燙傷導致局部皮膚感染，是病情惡化的條件之一，但最終死亡的最重要最直接原因是由于原發病本身的嚴重狀況決定。即使沒有燙傷，以該病患的癌腫進展情況和褥瘡嚴重程度，仍會導致死亡結果發生。燙傷對最后的死亡結果只起到誘發性質的背景作用，是條件之一，但不構成兩者的必然因果關系，應限定追究該行為的責任范圍。

　　“相當因果說”是指某一事實僅于現實情形發生某種結果，尚不能就認為有因果關系，必須在一般情形，依社會的一般觀察，亦認為能發生同一結果的時候，才能認為有因果關系。一般認為，“相當因果關系說”與民法公平原則相符合，而“條件說”范圍太寬，“原因說”規范過嚴。

　　例如，假設一種情況，某人被故意傷害后到醫院治療，不幸醫院失火，受害人被燒死。由于一般情況下，該故意傷害并不會導致死亡，受害人最終死亡的結果是醫院大火所造成，醫院失火是一個獨立存在的意外，所以該故意傷害與最終死亡結果不具備相當因果關系。另一種情形，如果該傷者被傷害后患破傷風并最終死亡，由于外傷可以直接導致破傷風，而破傷風的死亡率非常高，所以在此情況下，可認為該傷害行為與最終死亡結果之間存在因果關系。

　　本案中，醫院的燙傷行為的過錯是顯而易見的，該燙傷使局部皮膚感染，繼而使全身感染加重，與原發病情相結合，最終導致死亡的損害結果，以上都是依一般人的標準能夠認知并預見的情形分析，更是以行為人的專業水準所能夠預見到的情形分析。因此，可以認定醫院燙傷過錯行為與最終死亡的損害結果存在法律上的因果關系。

　　其次，應當如何分配認定是否存在因果關系的舉證責任?因果關系是任何一種法律責任的構成要件，它要求行為人的不法行為與損害結果之間必須存在因果關系。在醫療損害賠償中，具有違法性的醫療行為與患者人身損害后果之間必須具有因果關系，醫療機構只有在因果關系存在的情況下，才就其過失行為負損害賠償責任。那么，如何證明醫療行為與損害結果具有因果關系，是由患者舉證該因果關系，還是由醫療機構自證其無責，抑或可以由鑒定機構或司法機構依職權主動進行責任認定?是一個非常關鍵，甚至決定訴訟成敗的問題。

　　一般的民事責任認定采取“誰主張，誰舉證”的過錯責任原則。但在《侵權責任法》出臺之前，醫療損害侵權責任適用的是過錯推定原則。按照最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第4條第8項的規定，對醫療事故侵權糾紛的因果關系要件實行舉證責任倒置，由醫療機構承擔醫療行為與損害后果之間沒有因果關系的舉證責任。即醫療損害侵權責任的因果關系實行推定，受害人只要證明自己在醫院就醫期間受到損害，并且醫療機構的醫療行為與其損害結果之間具有因果關系的可能性(即蓋然性)，就可以向法院起訴，不必證明醫療的醫療行為與損害結果之間因果關系的高度蓋然性，更無需是必然性的。法官在受害患者及其近親屬對因果關系的證明達到可能性的標準之后，即可對因果關系實行推定。醫療機構在舉證期間必須能夠舉出證據證明自己的醫療行為與損害后果之間不存在因果關系，如果醫療機構無因果關系的證明成立，則推翻因果關系的推定，不構成侵權責任;如果不能證明或者證明不足，則因果關系推定成立，具備因果關系要件。

　　以本案為例，患方若舉出證據證明患者在該醫療機構接受診治，住院期間被燙傷，繼而加重感染并死亡，一般情形下存在因燙傷引起感染加重，在原發病的基礎上，最終導致死亡發生，則完成患方的舉證責任。對于醫療機構，必須舉證證明該損害結果是一個與違法行為無關的獨立事件，不存在因果關系;證明自己的行為不具有主觀過錯;抑或者證明存在法定的免責情形。否則，該因果關系推定成立，具有過錯也推定成立，醫療機構應當承擔相應的賠償責任。

　　過錯推定原則保護了患方的利益，但從另一方面，也加劇了保守醫療，客觀上阻礙了醫學科學進步。鑒于醫療行為的未知性與不確定性，對于醫療侵權的歸責原則，各國大都按照過錯責任原則來處理。例如《德國民法典》第823條規定，德國處理醫療侵權案件適用一般的過錯責任原則，即原則上由病人承擔舉證責任，病人需要證明醫生沒有遵守相應的標準、醫生存在過錯、醫生的過錯與其損害之間具有因果關系。只有當醫生出現重大過錯時，才由醫生承擔沒有過錯和因果關系的舉證責任。

　　上述對醫療機構不利的舉證責任倒置局面，在《侵權責任法》施行后得到改變。依《侵權責任法》的規定，醫療損害侵權適用過錯責任原則。《侵權責任法》第五十四條規定：“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”即原告需承擔過錯和因果關系的舉證責任，確定存在過錯，醫療機構才承擔相應賠償責任。在過錯推定原則下，醫方的舉證行為屬于本證，是法定的證明內容，若醫方若未能充分舉證，則推定醫方存在過錯。而依照過錯責任原則，醫方的舉證行為屬于反證，是醫方對患方論點進行反駁的過程，醫方是否存在過錯以患方的舉證是否成立為前提，此時對患方材料的證明力要求提高。

　　值得注意的是，《侵權責任法》規定了三種特殊情況下，醫療機構需按過錯推定原則承擔舉證責任，即《侵權責任法》第58條所規定的內容。“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：(一)違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定;(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。”因此，醫院應對以上三種情形在診療活動中進行嚴格地避免，否則可能在訴訟中承擔較大舉證風險。例如本案，由于醫方的燙傷行為屬于明顯違反診療規范的過錯，患方只需證明存在該燙傷違規行為，燙傷行為與死亡結果存在蓋然性的因果關系，即完成患方的舉證責任。此時醫方需對燙傷行為與死亡結果不存在因果關系進行舉證。

　　當然，損害后果的發生，在多因一果的情形下，存在法律上的因果關系并不等于承擔全部的責任。按照公平原則與過錯相適應的原則，醫療機構只對自己的違法診療行為所造成的損害承擔賠償責任，對于自己的違法診療行為以外的原因造成的損害部分不承擔賠償責任。本案該患者最終死亡的主要原因在于老年、晚期癌癥、褥瘡、糖尿病等自身體質和嚴重原發病，醫院的燙傷過錯行為對于最終死亡的損害結果只是起到一個誘發、促進和加重的作用。因此，法院最終認定醫院對該患者的診療行為存在醫療過錯，其醫療過錯參與度為20%。

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