一場風險極大的手術，猶如一場輸贏未定的賭局。

5月1日，《新民晚報》一篇《高風險手術前先公證  醫(yī)院無奈之舉引爭議》的報道將“術前公證”一詞再度推進大眾視野。

據(jù)報道，上周，江蘇52歲患者錢女士因病來滬治療。此前，錢女士由于頸椎疾病已在外院做了重大手術，效果不甚理想。此次坐著輪椅來到復旦大學附屬中山醫(yī)院就診，如果要治療，必須再次做手術，但錢女士病情復雜，手術風險極大，甚至可能出現(xiàn)生命危險。由于好幾家醫(yī)院明確表示“不敢做類似手術”，家屬再三請求醫(yī)生，堅持要求手術。為此，中山醫(yī)院答應為錢女士做手術，但要求家屬前去做一個手術公證。

我國第一例術前公證由患者家屬提出

在推行分級診療的政策之下，我國明確三級醫(yī)院主要診療急危重癥和疑難雜癥。而我國不少大型公立醫(yī)院也紛紛確立主要以急危重疾病、疑難雜癥為發(fā)展方向。

面對風險極高的手術病例，一面是需要手術治療的危重病人，一面或許是讓醫(yī)護人員聞之心寒的醫(yī)療糾紛。怎么辦？

術前公證，顧名思義，即在手術前，醫(yī)院一方就手術的整個過程及手術風險告知患方，患方承諾并愿意承擔手術后果的公證行為，從而達到雙方共同承擔風險、分擔責任的目的。而“公證”的病例大都屬于患者合并嚴重并發(fā)癥，治療風險較大，而患者本人或家屬堅決要求治療的。

事實上，我國第一例術前公證正是由患者家屬提出。

1999年3月，武漢武鋼二醫(yī)院成功地為87歲高齡的患者實施了人工股骨頭置換術。由于老人病情復雜，手術風險大，醫(yī)院不敢輕易手術。住院期間，老人因不堪病痛折磨曾三次自殺未果，隨后開始絕食。為此，在患者親屬的明確請求下，醫(yī)院與患者兒子一同到公證處辦理了公證手續(xù)。這被認為是我國公諸報端的首例實施手術公證的病例。

2000年，江蘇省錫山一位先天性嚴重眼疾患者與醫(yī)院簽訂一份醫(yī)療協(xié)議并交由公證處公證；2001年4月，河南省武警總隊醫(yī)院與78歲的患者董老太本人和家屬簽訂了術前協(xié)議并進行公證，共同承擔風險。此后，北京、上海、山東、安徽等省市逐漸出現(xiàn)術前公證。

術前公證，為何難推廣？

作為國內(nèi)醫(yī)療水平最高的醫(yī)院之一，上海中山醫(yī)院聚集著來自全國各地的危重疑難病人。其中一小部分風險特別大的手術，醫(yī)院要求術前公證。該院骨科主任董健教授在接受媒體采訪時表示：“需要公證的手術并不多，大約占5%不到。且只對可以事先確定手術時間的危重手術病人進行公證，而對于要搶救的病人并不采取公證。”

上海瑞金醫(yī)院也曾在開始第一例危重病人手術公證時宣稱，術前公證只限于危重患者，院方無意推廣，更無意用其取代術前談話和手術鑒定等常規(guī)做法。

可見，術前公證并不如想象中受醫(yī)院歡迎。為什么？

目前階段，我國大部分醫(yī)院實行的是病人家屬簽訂手術前的同意書制度。手術前同意書應該讓患者詳細知道自己的病情；醫(yī)生應該詳細地跟患者和家屬解釋做手術可能會出現(xiàn)的后果；同時還應該詳細地列出來可能出現(xiàn)的合并癥、后遺癥等等。

從這個意義上說，公證書和術前同意書實質(zhì)上是一樣的，僅僅相當于一種告知，它們既不是患者的“生死狀”，也不是醫(yī)生的“護身符”。

董健教授說，不是說公證后醫(yī)生的行為就不受制約了，院方也不可能推卸該承擔的責任，公證絕非救死扶傷的“附加條件”。“術前公證，只是一種醫(yī)患關系緊張下的無奈之舉。目的不是剝奪患方的權利，而是讓患方通過合法的途徑來維權。”

山東省臨沂市一公立醫(yī)院的醫(yī)生認為，“先公證，后手術”，能讓患者感覺到醫(yī)院很重視其病情和治療方式，讓臨床工作人員也更加重視這個經(jīng)過公證的手術。

但是，也有不少業(yè)內(nèi)人士明確提出反對術前公證。

北京某公立醫(yī)院院領導認為，如果每場手術之前都要公證，會給醫(yī)院和有關部門造成很大的麻煩。而且公證不能阻擋醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)，也不能阻擋患者及家屬的起訴，公證實效并不大。

北大醫(yī)院一位醫(yī)生則認為，手術通知單就已說明了手術風險，重復公證意義不大。反而手術前要花時間公證，可能會延誤最佳手術時機，對患者不利。

律師觀點：公證不能減少醫(yī)療糾紛

由此可見，術前公證并不能讓醫(yī)療機構撇清醫(yī)療責任，患者家屬也不會放棄通過法律途徑求得公正的權利。那么，術前公證究竟有什么用呢？

《醫(yī)學界》咨詢了專業(yè)醫(yī)療律師。律師認為，不論是什么內(nèi)容的協(xié)議，體現(xiàn)權利義務的對等是最重要的。術前公證，僅僅是增加了證明的力度——證明當時雙方簽訂這個協(xié)議確實是他們真實的意愿，證明醫(yī)院和醫(yī)生將診療全過程中可能出現(xiàn)的風險以及各種意外告知病人和家屬，讓他們慎重考慮和選擇。這是一種知情同意公證，對病人、家屬和醫(yī)生都有一個約束，既避免病人和家屬在手術之后變卦，也避免醫(yī)生篡改手術同意書。

面對高風險手術可能帶來的醫(yī)療糾紛，醫(yī)生究竟該如何做？律師給出了自己的建議。她認為，手術前，醫(yī)生應盡職盡責，充分評估和衡量手術風險，拿出最佳的治療方案，預測出可能的風險并及時采取措施，這是醫(yī)生的診療義務。

醫(yī)療糾紛亟待新“解法”

手術有風險，醫(yī)生需謹慎。在當今醫(yī)療環(huán)境下，積極探索新的調(diào)解方式與方法勢在必行。而借鑒他國經(jīng)驗，醫(yī)療責任險發(fā)揮了不小的作用。

事實上，我國醫(yī)療責任保險的起步并不晚，至今已有10年。但由于我國在健康領域、醫(yī)療領域的保險工作缺乏有效方法，又受到醫(yī)療機構參差不齊、床位數(shù)量不等以及各地經(jīng)濟發(fā)展不均衡等因素制約，醫(yī)療責任保險在我國的發(fā)展比世界上其他國家面臨的困難更多。

2016年，上海力推“醫(yī)安保模式”，將醫(yī)療糾紛“外包”。包括復旦大學附屬中山醫(yī)院、上海胸科醫(yī)院、上海市兒童醫(yī)學中心等7家醫(yī)療機構參與由市衛(wèi)計委引入的“上海地區(qū)綜合醫(yī)療風險安心保障計劃”（簡稱醫(yī)安保）。該計劃利用保險平臺，保險經(jīng)紀公司從最初就介入醫(yī)療糾紛的調(diào)解，在醫(yī)患糾紛化解、醫(yī)療風險管理等方面全程運作，把醫(yī)院從繁瑣的調(diào)解和理賠過程中解放出來。

據(jù)統(tǒng)計，截至2016年上半年，醫(yī)安保共受理并協(xié)助接待投訴及糾紛案件200余件，成功為相關醫(yī)院化解糾紛170件，代為辦結(jié)保險索賠案件15件，平均理賠的天數(shù)為6天，保險公司在所有案件中均全額賠付。

貴州省則采取醫(yī)責險統(tǒng)保模式，其形式為“主險+附加險”（主險即必保項目，含因發(fā)生醫(yī)療事故等，附加險即可選項目，含醫(yī)務人員遭受傷害險、法定傳染病險等）， 全省執(zhí)行統(tǒng)一的保險方案、統(tǒng)一的理賠程序。截止2016年12月31日，貴州省醫(yī)責險結(jié)案率達90%以上，已完成賠款支付賠款3497.17萬元。貴州省醫(yī)責險在全國也創(chuàng)造了省級醫(yī)責險統(tǒng)保速度第一、公立基層醫(yī)療機構醫(yī)療責任風險全覆蓋速度第一、保費規(guī)模第一、保險覆蓋面第一等若干記錄。

今年3月23日，深圳市正式推出醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險。醫(yī)生購買該保險，出現(xiàn)賠償便可由第三方保險公司負責，累計賠償額度最高可達400萬元，單筆最高可達120萬元。業(yè)內(nèi)人士指出，醫(yī)師責任險的推出，將鼓勵醫(yī)生對新技術、新治療方式的應用，竭盡全力幫助病人，而不是害怕責任而采取保守療法。