仲裁申請書

　申請人：_______________________________________________________________

：_______________________________________________________________住所：_________________________________________________________________法定代表人：_____________職務：___________電話：_____________委托代理人：__________________工作單位：____________________性別：________________年齡：____________________職務：________________電話：____________________被申請人：___________________________________________________________住所：_________________________________________________________________法定代表人：_____________職務：______________電話：________________委托代理人：_________________工作單位：____________________________性別：______________年齡：_____________________職務：______________電話：_____________________仲裁請求：　 (1)裁決被申請人因其違約行為向申請人支付貨款_________元和經濟損失__________元；　 (2)仲裁費用由被申請人負擔。事實與理由：(事實經過)_________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________(要求被申請人承擔責任的理由) 此致　_________仲裁委員會申請人：_________　(蓋章)________年____月____日附：1．______________2．______________ 法定代表人身份證明書同志，在我單位任 職務，是我單位法定代表人，特此證明。　 單位全稱(蓋章)　 年月日附：該法定代表人住所：電話：注：企業事業單位、機關、團體法人的主要負責人為本單位的法定代表人。姓名：性別：　 籍貫：出生年月：　工作單位：家庭地址：　郵政編碼：聯系電話：　身份證號碼：　 年月日