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XXX鎮人民政府：
本人名叫XXX，女，71歲，是XXXXXX村人，收養1個女兒（現已外嫁）2005年，XXX鎮人民政府考慮到我年老、家庭困難的實際情況，批準我為五保供養對象。我現在老伴已逝世只有孤身一人無勞動能力；無生活來源；生活能基本自理；身體基本健康，無傳染性疾病。因此申請入住敬老院。
此致
敬禮
申請人：
年月日
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