一、住院病歷質量評價重點：除病歷書寫的基本規(guī)范外，1.凡關系到體規(guī)醫(yī)療質量的內容;如：診療(手術)方案確認與實施過程中的記錄內容;2.凡關系到病人的安全與知情同意權的內容，作為檢查的重點。

二、適用范圍：適用于對醫(yī)療機構的住院病歷質量評價，包括對病歷的環(huán)節(jié)質量評價及終末質量評價。同樣部分可運用于其它各類病歷質量評價。

三、操作程序：

1、醫(yī)療、護理文書質量各設百分制進行評價。

2、用于病歷的環(huán)節(jié)質量評價時，按評分標準找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等級。

3、用于病歷的終末質量評價時：

(1)首先用單項否決法進行篩選(單項否決共計14條，評分表上以“*”號注明，單列附后);

病歷中存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷;

存在三項單項否決所列缺陷或缺人院記錄者，為丙級病歷;

存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質量評分。

(2)經篩選合格病歷按照評分標準進行質量評分。

(3)對每一書寫項目內扣分采取累加的計分辦法，最高不超過本書寫項目的標準分值。如：病程記錄部分，標準分值為40分，在病程記錄部分內的扣分累計最高可達40分。

(4)對復雜疑難病人病歷、查房內容體現(xiàn)國內外新進展以及有教學意識的加3—5分。

(5)總分為100分，根據(jù)所得分數(shù)劃分病歷等級：

≥90分為甲級病案;≥70分為乙級病案;<69分為丙級病案。

四、病歷存在重大缺陷判定方法：

(一).乙級病歷：病歷中存在以下重大質量缺陷之一者

1.首頁醫(yī)療信息未填寫;

2.傳染病漏報;

3.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃;

4.缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認的診療方案(或手術方案);

5.危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄;

6.缺手術記錄;

7.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄;

8.缺出院記錄或死亡記錄;

9.缺開展的新手術(技術)與大型手術缺由科主任或授權的上級醫(yī)師的簽名確認;

10.缺有創(chuàng)檢查(治療)、手術同意書或缺患者(委托人)簽字;

11.缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單;

12.有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤;