
●住院志
患者×××,女性,60歲,已婚,漢族,農民,現住河北省××縣××村。主因×××于2000-5-10,9:00入院。
患者緣于……
1.呼吸系統:發熱、寒戰、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無濃臭痰(色、量)等;
2.消化系統:反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐(性質、色、量)、腹痛、腹瀉、里急后重等;
3.心血管系統:頭痛、頭暈、胸悶、胸痛(發作持續時間)、喘憋、心悸、氣短、大汗等;
4.神經系統:言語、肢體、黑朦、意識、暈厥、精神障礙等。
……曾于當地診所診斷為"×××",給予××等藥物治療(具體藥量不詳),無明顯好轉,為進一步診治而來我院。
自發病以來,一般情況可,精神、食欲、睡眠、大小便
即往患者,否認肝炎、結核等傳染病史,無手術、外傷及藥物過敏史。
生于原籍,久居本地,未到過疫區及牧區,無煙酒嗜好,月經14(3-5/28)55,孕3產3,子女健康,家族中無傳染病及遺傳性疾病記載,無同類疾病記載。
體格檢查
發育正常,營養中等,(自動、端坐、強迫、平臥)體位,神志(清楚、不清),查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點、瘀斑、蜘蛛痣、皮下結節,周身淺表淋巴結未觸及腫大,頭顱五官無畸形,眼瞼無水腫,鞏膜無黃染,結膜無(充血、蒼白),兩側瞳孔等大正圓,對光反射(靈敏、遲鈍、消失),耳鼻未見異常,口唇無發紺,咽無充血,兩側扁桃體不大,頸兩側對稱,無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動,頸無抵抗,氣管居中,甲狀腺不大。胸廓無畸形,兩側呼吸動度一致,語顫無增強及減弱,雙肺叩清音,肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間,雙肺呼吸音(清或粗),(可或未)聞及干濕性羅音。心前區無隆起,心尖搏動不明顯,未觸及震顫,心界不大,心率80次/分,律整,各瓣膜聽診區未聞及雜音,腹平坦,未見腸型及蠕動波,腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾未觸及,叩鼓音,肝區無扣擊痛,移動性濁音陰性,腸鳴音正常存在,肛門、外生殖器未見異常,脊柱、四肢無畸形,雙腎無扣擊痛,關節無紅腫,肌張力正常,活動自如,雙側肱二、三頭肌、膝腱反射存在,雙側巴氏征、克*征、布*征均陰性。[醫學教育網搜集整理]
初步診斷:
相關規定要求如下: 1、病歷涂改部分在醫療事故爭議處理或醫療事故技術鑒定中是醫患雙方爭論的焦點,判定其真實性對于判定責任至關重要。這里提到的涂改,是指在病歷書寫完成后為掩蓋原病歷的真實性而違背客觀事實所進行的涂抹、修改,其目的是為了逃避責任...
醫療事故爭議時,醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專(兼)職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專(兼)...
病歷它包含首次病志,入院記錄,出院記錄,病程記錄,做手術的有手術記錄。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料,并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完...
公安機關會申請法院強制執行的;有的是不履行,你辦不了其他事的,比如違章罰款你不交,你車子年審過不了。
第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。 第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料,并進行歸納、...
護士燒毀病歷如何處罰依據我國醫療事故處理條例的規定,護士燒毀病歷的,由衛生行政部門責令改正,給予警告,給予直接責任人和主管人員行政處分,嚴重的吊銷執業證書。《醫療事故處理條例》第五十八條?醫療機構或者其他有關機構違反本條例的規定,有下列情形...
【格式一】 起 訴 狀 (公民提起民事、行政訴訟用) 原告 被告 訴訟請求 事實與理由 證據和證據來源,證人姓名和住址 此致 人民法院 附:本訴狀副本 份 起訴人 年 月 日 【格式二】 起 訴...
名譽損失費不是法律概念,只有精神損害賠償。 侵害名譽權,情節嚴重的,能夠請求精神損害賠償rn《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償職責若干問題的解釋》rn第一條 自然人因下列人格權利遭到違法侵害,向人民法院訴訟請求賠償精神損害的,人民...
醫療糾紛案件中如何判斷病歷真偽《侵權責任法》規定醫療糾紛采用一般過錯責任原則,第五十八條(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料規定是過錯推定原則。醫療糾紛案件利用醫療過錯鑒定即可解決問題;爭議最大的是如何確認偽造、篡改或者銷毀病歷資料,進而 推...
【基本案情】【審理過程】本案的主要爭議焦點: 一、被告診療行為是否存在過錯 二、新生兒系產前死亡或產后死亡 【法院認為】 法院認為,患者在診療活動中受到損害,醫療機構及其醫務人員有過錯的,由醫療機構承擔賠償責任。本案中,針對雙方的爭...