案情簡介

2016年4月16日，患者xxx因車禍受傷被他人送至xx縣人民醫(yī)院就診，該院初步檢查后考慮“肝破裂出血”，認為其現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)水平不能救治患者，即建議并由醫(yī)務(wù)人員將患者送至上級醫(yī)院就診。當天22:00時左右，患者被送至xxx醫(yī)院急診科，進行相關(guān)檢查后于22:45送至本院普外科一病區(qū)肝膽專業(yè)科住院治療。

入院時，患者神志清楚，測體溫36.9℃；脈搏98次/分；呼吸20次/分；血壓86/57mmhg。腹部觸診：腹不緊，全腹壓痛，無明顯反跳痛，未觸及包塊；聽診：腸鳴音3次/分。專科情況：腹稍隆，未見胃腸型及其蠕動波，腹肌不緊，上腹部壓痛，肝脾未觸及，墨菲氏征（-）；腹部叩診呈鼓音，肝濁音界存在，無擴大或縮小，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分。左上肢皮膚大片狀挫傷，表皮缺損，少許滲出，活動稍受限。入院診斷為：“1.腹部閉合傷：肝破裂并出血；2.雙肺挫傷；3.全身多處皮膚軟組織擦傷；4.失血性貧血。”在此基礎(chǔ)上，醫(yī)方建議患者親屬采取保守治療，同時向患者親屬下達了《病危通知書》。

入院當天22:56，被告出具CT診斷報告單，影像學意見：“......5.肝左葉破裂？腹盆腔中等量積液（積血），必要時CT增強檢查。......”

經(jīng)治，患者于次日（2016年4月17日）08:18被宣告臨床死亡。病歷資料死亡記錄中明確記載，患者的死亡原因為：“腹部閉合傷、肝破裂出血、失血性休克。”

2016年5月23日，昆明醫(yī)科大學司法鑒定中心出具昆醫(yī)大司法鑒定中心[2016]（病理）鑒字第97號法醫(yī)病理鑒定意見書明確：“被鑒定人xxx（男，35歲）系腹腔多部位損傷（網(wǎng)膜挫傷、結(jié)腸、腸系膜及十二指腸懸韌帶挫傷），合并腹腔大出血致失血性休克死亡。”

鑒定

2016年11月28日，文山州醫(yī)學會出具文醫(yī)會醫(yī)鑒【2016】37號《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》，鑒定結(jié)論為：“根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二條規(guī)定，xxx病例不屬于醫(yī)療事故”。

2

2017年3月16日，云南省醫(yī)學會出具云醫(yī)會醫(yī)鑒字[2017]21號《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》，鑒定結(jié)論為“綜上分析，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二條、第三十三條第（五）款之規(guī)定，xxx病例不屬于醫(yī)療事故”。

附：

《醫(yī)療事故處理條例》

第二條  本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

第三十三條  有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：

(一)在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學措施造成不良后果的;

(二)在醫(yī)療活動中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的;

(三)在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的;

(四)無過錯輸血感染造成不良后果的;

(五)因患方原因延誤診療導致不良后果的;

(六)因不可抗力造成不良后果的。

3

2018年1月25日，云南省第一人民醫(yī)院司法鑒定中心出具云一醫(yī)司鑒中心[2017]臨鑒字第177號司法鑒定意見書，鑒定結(jié)論為xxx醫(yī)院（被告）為xxx提供的此次診療服務(wù)存在過錯，與患者死亡有因果關(guān)系，建議xxx醫(yī)院承擔同等責任。

鑒定意見書關(guān)于xxx醫(yī)院對患者的醫(yī)療行為評價如下：

1. 對患者xxx腹腔臟器損傷的復雜性考慮局限，對病情的嚴重性估計不足；

2. 現(xiàn)有資料中缺乏對手術(shù)探查的唯一性、必要性、風險及預后的告知，存在過錯；

3. 在患方選擇保守治療后，對患者病情變化觀察不力，沒有有效的檢查、處理措施，缺乏再次與患者家屬病情溝通的依據(jù)；

4. 用藥不當：使用氯諾昔康無依據(jù)、有禁忌，尖吻蝮蛇血凝酶給藥方法不符合診療規(guī)范。

　　訴訟經(jīng)過

患者xxx死亡后，其親屬對xxx醫(yī)院為患者提供的診療服務(wù)存有異議，經(jīng)雙方協(xié)商處理未果。2016年8月9日，患者親屬將xxx醫(yī)院訴至法院，經(jīng)審理，一審法院作出判決如下：

駁回原告xxx、xxx......的訴訟請求。

案件受理費6740元由原告xxx、xxx......負擔。

領(lǐng)取判決后，患者親屬對一審判決不服，即向上級人民法院提起上訴。

2018年2月26日，二審法院作出判決如下：

一、撤銷文山市人民法院（2017）年云2601民初2721號民事判決；

二、由xxx醫(yī)院在本判決生效后十日內(nèi)賠償xxx、xxx......醫(yī)療費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、喪葬費、死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金、交通費、住宿費等共計人民幣183036.11元；

三、駁回xxx、xxx......的其他訴訟請求。

一審案件受理費6740元，按照一審判決執(zhí)行，二審案件受理費6740元，由xxx醫(yī)院承擔。

　　兩級醫(yī)學會作出的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》不能被采信的原因

兩級醫(yī)學會均認為，本病例中，被告醫(yī)院未違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。另，云南省醫(yī)學會認為，本病案系由于患方的原因造成了患者死亡的嚴重損害后果的發(fā)生。然，兩個客觀事實的認定均不具客觀、科學性。

關(guān)于被告為患提供診療服務(wù)過程中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)的事實如下：

1

被告為患者提供的診療行為違反《外科學》關(guān)于腹部閉合傷已確診腹內(nèi)臟器損傷的處理原則。

患者2016年4月16日22:45入院時已處于失血性休克狀態(tài)（該事實云南省醫(yī)學會在鑒定書第5頁分析意見2中予以明確），入院后11分鐘（22:56）被告出具CT診斷報告書，影像學意見5.明確記錄：“肝左葉破裂？腹盆腔中等量積液（積血），必要時CT增強檢查”。23:00（患者入院后十五分鐘）被告針對患者的病情向患者親屬下達了《病危通知書》，告知：“患者目前診斷考慮腹部閉合傷（肝損傷并出血？）病情危重，隨時可能出血生命危險，特告知。”同時，被告建議患方采取“保守治療”（詳見《診療方案知情選擇同意書》），患者親屬在醫(yī)生的建議下“自愿選擇保守治療”。

上述診療行為明顯違反《外科學》關(guān)于腹部閉合傷已確診腹內(nèi)臟器損傷的處理原則，但兩級醫(yī)學會均認為，本病案患者死亡的損害后果系由于患方“自愿選擇保守治療”所致，被告提供的診療行為與患者死亡的損害后果無關(guān)。該錯誤認定完全忽視了被告違反診療規(guī)范的情形及患方選擇保守治療系在被告建議下所作出的客觀事實。

2

未履行手術(shù)治療的告知義務(wù)。

3

用藥不當（使用氯諾昔康無依據(jù)、有禁忌，尖吻蝮蛇血凝酶給藥方法不符合診療規(guī)范），對此，兩級醫(yī)學會均未作出正確的認定。

關(guān)于云南省醫(yī)學會錯誤將損害后果的發(fā)生歸責于患方的事實：

云南省醫(yī)學會在對本病案進行鑒定時認為，2016年4月17日4:00，被告再次向患者親屬建議手術(shù)治療，其依據(jù)為病歷資料中“病程記錄”的相關(guān)記載。然，作為法律人都知道，病程記錄不具有向患方履行告知義務(wù)的法律性質(zhì)，向患者或其親屬履行手術(shù)治療告知義務(wù)的書面形式應(yīng)為《手術(shù)同意書》，在涉案住院病歷資料中，并無《手術(shù)同意書》的存在，即，本病案中，沒有任何證據(jù)證明被告履行了手術(shù)治療的告知義務(wù)。

云南省醫(yī)學會對于“病程記錄”法律性質(zhì)的錯誤認定，直接導致錯誤將患者死亡損害后果的發(fā)生歸責于患方，據(jù)此，依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的三十三條第（五）項之規(guī)定作出了“本病例不屬于醫(yī)療事故”的錯誤結(jié)論。

來源：網(wǎng)絡(luò)