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您的寵物需要麻醉進行手術冶療，麻醉和手術其試用范圍存在一定危險性。 萬一個別寵物在麻醉和手術過程中發生藥物反應、麻醉意外、窒息、大出血或術后殘疾等意外情況， 我院盡力搶救，若搶救無效死亡，我院概不負責。
我院所用的麻醉藥為________合劑（_______ml\_______KG）
品種：______________ 體重：_______KG 年齡：_______歲左右
正常麻醉劑量為_______ml，主人：_______同意進行麻醉。
______________寵物醫院_______年____月_____日
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