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尊敬的領導：
本人因（請假原因）擬自年月日至年月日止請假假個月，茲檢附醫療院所醫師一份。
請假期間委請學校賡續公保與健保的加保，公保費與健保費本人同意全額自行負擔，并於辦理退休案之前繳清保費。
請假人：簽章
年月日
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