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本人_______于_______年_______月_______日與貴公司（商號）_______（瘦身美容中心）所簽訂的合同，茲依瘦身美容合同規定解除/終止。 就貴公司應退本人之金額人民幣_______元，請于一個月內支付現金、票據或匯入下列銀行帳號。 ___________銀行_________分行 存款帳號_____________ 戶名________________________ 又本人所購買寄存于貴公司的未退還的商品，請許可領回。 原立合同人（解除合同/終止合同人）______________ 住址___________________________________________
此致
_______________公司（商號） 負責人_____________________ _______年_______月_______日
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