機(jī)動(dòng)車(chē)保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)中，不時(shí)出現(xiàn)一些受傷或致殘人員存在既有疾病的現(xiàn)象，一旦發(fā)生交通事故大多一并治療，且在后續(xù)索賠中要求保險(xiǎn)公司賠償。對(duì)這類案件，如何正確或合理理賠經(jīng)常成為保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人，以及受傷當(dāng)事人發(fā)生爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，甚至不惜對(duì)簿公堂，即使通過(guò)法律訴訟也糾紛不斷。之前，一起交通事故中受傷人員損害賠償連同既有疾病索賠案件的合理判決，為保險(xiǎn)公司處理類似案件提供了較好的工作思路。下面我們一起來(lái)看看下面這起案例。

　案情簡(jiǎn)介

　法院裁判

理賠分析

　　本案?jìng)呒扔屑膊〉暮侠硖幚恚瑢?duì)保險(xiǎn)公司處理類似案例提供了成功判例，具體理賠分析如下：

　　1.對(duì)交通事故傷者既有疾病應(yīng)嚴(yán)格審查

　　在具體理賠實(shí)務(wù)中，目前保險(xiǎn)公司對(duì)交通事故受傷人員住院治療情況等均建立了醫(yī)療人傷跟蹤及醫(yī)學(xué)審核制度。在資料收集環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴(yán)格要求傷者提供全部住院病歷，以確保醫(yī)學(xué)審核時(shí)對(duì)交通事故受傷治療的審核真實(shí)準(zhǔn)確。發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中與交通事故無(wú)關(guān)的既有疾病等，應(yīng)與被保險(xiǎn)人和傷者方進(jìn)行溝通，及時(shí)提出處理意見(jiàn)，確保理賠審核客觀公正且基本合理。如相關(guān)當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)公司扣減非保險(xiǎn)事故項(xiàng)目有意見(jiàn)的，可建議進(jìn)行司法鑒定。

　　2.出現(xiàn)法律訴訟應(yīng)積極應(yīng)對(duì)

　　一般情況下，被保險(xiǎn)人或事故受傷者多數(shù)對(duì)保險(xiǎn)公司將傷者的既有疾病、擴(kuò)大治療、低殘高評(píng)等費(fèi)用的扣減或拒賠都不是很理解，所以往往試圖通過(guò)法律訴訟解決。我們認(rèn)為對(duì)相關(guān)當(dāng)事人的這種預(yù)期，可以理解也是其正當(dāng)?shù)臋?quán)利，但保險(xiǎn)畢竟是一種契約，保險(xiǎn)理賠應(yīng)嚴(yán)格按照合同約定辦事，保險(xiǎn)公司的合法權(quán)益也應(yīng)當(dāng)?shù)玫胶侠肀Ｗo(hù)。所以遇到相關(guān)當(dāng)事人對(duì)類似情況提起訴訟后，建議保險(xiǎn)公司不能簡(jiǎn)單或盲目采取息事寧人的態(tài)度妥協(xié)，而應(yīng)積極做好周密準(zhǔn)備，積極參與應(yīng)訴。在訴訟階段，最好應(yīng)增派熟悉醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)的專業(yè)人員參與訴訟。因?yàn)閷?duì)類似案件的抗辯，僅有豐富的法律知識(shí)是不夠的。由于保險(xiǎn)公司法務(wù)人員或外聘律師不一定都很熟悉醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，在法庭訴訟時(shí)，如果保險(xiǎn)公司參與訴訟的人員醫(yī)學(xué)知識(shí)不專業(yè)，對(duì)交通事故中外傷與既有疾病的抗辯理由闡述不專業(yè)詳實(shí)和準(zhǔn)確，是很難取得法院的采信。如法院對(duì)保險(xiǎn)公司抗辯理由還存有疑慮，可積極建議法院指定專業(yè)司法鑒定機(jī)構(gòu)重新進(jìn)行鑒定。

　　3.抓大放小，合理把握理賠尺度

　　對(duì)交通事故中既有疾病或原發(fā)性疾病的處理，既專業(yè)更復(fù)雜。通過(guò)本案的成功處理經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為還必須注意抓大放小，合理掌握理賠尺度。如本案原告一審訴訟住院治療費(fèi)用為74777.43元，住院費(fèi)用清單經(jīng)保險(xiǎn)公司和司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，外傷治療的合理費(fèi)用22027.87元，腫瘤治療費(fèi)用52749.56元。為此，一審法院對(duì)治療腫瘤的5萬(wàn)多元未予采信。庭審中保險(xiǎn)公司曾對(duì)其2萬(wàn)多元的外傷治療費(fèi)中20%左右的非醫(yī)保部分依據(jù)保險(xiǎn)條款予以扣減，未得到一審法院支持，最后也未再堅(jiān)持。另外，對(duì)腫瘤與外傷致殘的關(guān)聯(lián)性問(wèn)題，按照該傷者本人城鎮(zhèn)居民身份，九級(jí)傷殘賠償標(biāo)準(zhǔn)為81228元，由于司法鑒定其腫瘤疾病摘除與外傷參與度為50%，僅此一項(xiàng)就為保險(xiǎn)公司減少損失40614元。再就是對(duì)住院期間的住院生活補(bǔ)助、誤工護(hù)理天數(shù)等沒(méi)有再區(qū)分治療外傷與腫瘤等因數(shù)等。由于我們始終堅(jiān)持抓大放小、合理讓步的觀點(diǎn)，并通過(guò)法庭內(nèi)外向原告反復(fù)說(shuō)明及解釋，最終原告終于接受了一審判決結(jié)果，確保了一審判決的權(quán)威性和受害當(dāng)事人合法利益，確保了原告基本滿意，原告未再提起上訴。

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