
案情簡介:2013年6月,實業公司職員劉某駕駛機動車撞傷張某致10級傷殘。張某索賠項目包含醫療費8.4萬元,其中張某自費4000元,其余8萬元由社保機構支付。保險公司主張其只應承擔4000元。
法院認為:因交通事故侵權行為導致人身損害,涉及受害人、侵權人與社保部門。受害人因侵權行為主張賠償醫療費,以及基于與社保部門存續醫療保險關系而報銷醫療費,分屬侵權法和社會保險法調整范疇,兩者在效力上并不存在競合沖突,故醫療保險墊付的醫療費用不能從損害賠償中直接扣減,亦不能將此部分費用由侵權人賠償給受害人。在社保中心未參加訴訟情況下,應通知社保中心作為有獨立請求權的第三人參加訴訟,直接判令其向侵權人追償墊付的醫藥費。
案例索引:見《人身損害賠償糾紛案件中社會醫療保險機構所支付醫療費的追償方式》(李明義,最高院民一庭),載《民事審判指導與參考·指導性案例》(201401/57:133)
相關法規鏈接
《中華人民共和國社會保險法》
第三十條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的;
(四)在境外就醫的。
醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后,有權向第三人追償。
《社會保險基金先行支付暫行辦法》
第二條 參加基本醫療保險的職工或者居民(以下簡稱個人)由于第三人的侵權行為造成傷病的,其醫療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔。超過第三人責任部分的醫療費用,由基本醫療保險基金按照國家規定支付。
前款規定中應當由第三人支付的醫療費用,第三人不支付或者無法確定第三人的,在醫療費用結算時,個人可以向參保地社會保險經辦機構書面申請基本醫療保險基金先行支付,并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫療費用或者無法確定第三人的情況。
第三條 社會保險經辦機構接到個人根據第二條規定提出的申請后,經審核確定其參加基本醫療保險的,應當按照統籌地區基本醫療保險基金支付的規定先行支付相應部分的醫療費用。
第十一條 個人已經從第三人或者用人單位處獲得醫療費用、工傷醫療費用或者工傷保險待遇的,應當主動將先行支付金額中應當由第三人承擔的部分或者工傷保險基金先行支付的工傷保險待遇退還給基本醫療保險基金或者工傷保險基金,社會保險經辦機構不再向第三人或者用人單位追償。
個人拒不退還的,社會保險經辦機構可以從以后支付的相關待遇中扣減其應當退還的數額,或者向人民法院提起訴訟。
來源:法律一講堂
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