原告：姓名：＿＿＿＿＿＿　　性別：＿＿　　年齡：＿＿　　民族：＿＿　　職務：＿＿＿＿＿＿　　工作單位：＿＿＿＿＿＿＿＿　　住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　電話：＿＿＿＿＿＿ 被告：名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　　地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿　　　　　　職務：＿＿＿＿＿＿ 電話：＿＿＿＿＿＿ 訴訟請求： 1、判令被告支付原告治療期間的工資＿＿＿＿元、醫療費＿＿＿＿元、護理費＿＿＿＿元、住院伙食補助費＿＿＿＿元、交通費＿＿＿＿元等共計＿＿＿＿元； 2、本案訴訟費用由被告承擔。
　　 事實與理由： ＿＿＿＿年＿＿月，原告上班時遭遇車禍致殘。
　　原告受傷后，住院治療＿＿天，花費醫療費、交通費等＿＿＿＿元。
　　出院后，經勞動保障部門認定，原告所受傷害構成工傷。
　　由于被告未按照法律規定給原告交納工傷保險，故原告要求被告按照規定支付工傷費用。
　　 此致 XX人民法院 附：證據材料 起訴人： 時間：

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　　附：1、 調 解 協 議 　　甲方：×××（犯罪嫌疑人×××家屬） 　　乙方：×××（被害人本人或被害人×××家屬） 　　因×××致傷×××一事，現雙方經協商一致，達成以下協議，共同遵守： 　　一、甲方就×××致傷×××，向乙方表示誠摯的道歉； 　　二、甲方于2012年4月×日前賠償×××各項損失×××元，此賠償為一次性解決問題，以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人×××提出賠償； 　　三、乙方在收取甲方款項時，須向甲方出具收據，并出具諒解書，請求司法機關從輕處理×××； 　　四、......