案情簡要

產婦以“停經9+月、不規則痛2小時”之主訴于2016年3月16日入住醫方產科。查體:體溫36.7℃，脈搏96次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。宮高35cm，腹圍100cm，胎方位LOA，先露頭，半定，胎心率140次/分，有不明顯宮縮，骨盆外測量23-26-19-9cm，肛診:宮頸管消退80％，宮口可容一指，先露:頭，S-2，未破膜，血紅蛋白95g/L，B超示:單胎頭位，雙頂徑99mm，胎盤Ⅱ級，羊水指數110mm，臍繞頸。入院診斷:1、孕4產40＋3周孕LOA待產；2、妊娠貧血（輕度）；3、臍帶異常（臍繞頸）。3月17日上午查房:胎動好，胎心148次/分，無產兆，胎兒檢測無異常。3月18日復查B超示:羊水偏少。建議靜滴縮宮素，10時給予0.5％縮宮素靜滴，并行OCT，19時縮宮素滴完，20時50分查房胎心120次/分，有不規律宮縮，給予吸氧、靜滴平衡鹽，復查胎心監護呈反應型，囑自數胎動。3月19日0時胎心136次/分，有不規律宮縮，4時護理部查房未聞及胎心，無明顯宮縮，復查B超:胎死宮內。給予靜滴縮宮素引產，當日23時10分自然分娩一女死嬰，外觀無畸形，羊水Ⅲ度污染，無臍繞頸，臍帶有一真結、較緊，死嬰體重3650g，胎盤胎膜自然剝離，胎盤完整，胎膜少許殘留。胎盤病檢:局部臍動脈壁內出血；胎盤大部分瘀血部分缺血，局灶胎盤老化及鈣化灶形成。產婦于2016年3月25日出院，出院診斷:1、孕4產240+6周孕LOA產后；2、胎死宮內；3、臍帶異常（真結）；4、羊水過少；5、妊娠貧血（輕度）；6、宮腔殘留

爭議要點

患方認為

醫方在產婦待產期間處理措施不當，如使用宮縮素、5個小時無醫護人員對產婦和胎兒進行檢查等，造成胎兒死亡，構成醫療事故。

醫方認為

在產婦住院分娩期間，醫院處置完全遵守醫療常規和操作規范，胎死宮內的原因與臍帶真結胎盤因素有關，不構成醫療事故。

分析意見 

根據醫患雙方提供的鑒定資料、陳述及專家對雙方的質詢，醫療事故律師分析如下:

醫方存在的醫療過失。

1、孕婦足月好、先兆臨產入院，入院后未進行胎心監護、B超輔助檢查，對孕婦產科的基本信息乏了解，直接影響分娩方式的選擇及處理，違反產科醫療常規。

2、病歷中提供的三張胎心監護，信息缺乏可靠性，包括孕周、孕產次、預產期床號等均不一致。

3、“臍帶真結”的診斷缺乏病理依據及現場照片支持。

4、18日B超提示:羊水指數51mm，在羊水接近過少的情況下，OCT試驗失敗后，未及時破膜以觀察羊水性狀，決定分娩方式。

鑒定結論

綜上分析，孕婦引產后無產傷。醫方的醫療過失與胎死宮內之間存在因果關系，根據《醫療事故處理條例》第二、四條、《醫療事故分級標準（試行）》、《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第三十六條，本病例屬四級醫療事故，醫方承擔主要責任。

案件要點

臍帶真結是臍帶異常中較為少見的一類，其發生率約1.1％，是由于胎兒運動時穿過臍帶一圈形成。真結較松時尚未阻斷血流，對胎兒可無影響，故診斷困難，不易被發現，當真結拉緊后可導致臍帶血流完全關閉使胎死宮內，胎兒死亡率極高。臍帶打結缺乏典型的臨床特征，故產前超聲檢出率低。

對娠足月單純性羊水過少孕婦，尤其是羊水指數≤5cm者，應加強產前監測，適時增加胎心監護次數，以便了解胎兒宮內情況，及時發現胎兒窘迫，適時終止妊娠，能夠有效改善圍產兒預后。當確診為羊水過少時，臨床宜及早行人工破膜，破膜后觀察羊水量，雖少但很清亮產程又進展順利，估計短期內可以分娩者，陰道分娩多可成功。若破膜后短期內不能陰道分娩,并在產程中出現胎兒監護指標異?；蚱颇ず笱蛩蠖任廴菊邞蕦m產結束分娩為宜。

孕產婦入院待產后,應通過查體、化驗檢查、胎心監護和B 超檢查等充分了解、評估孕婦一般情況及胎兒宮內情況,從而選擇適當的分娩方式和臨床處理，切忌忽視入院評估、盲目處理。臨床病歷書寫和記錄必須真實可靠。