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【案例】交通事故傷者既有疾病,保險公司如何理賠?

2023-06-06 11:45發布

【案例】交通事故傷者既有疾病,保險公司如何理賠?

案例分享

案情簡介

法院裁判

 理賠分析

  本案傷者既有疾病的合理處理,對保險公司處理類似案例提供了成功判例,具體理賠分析如下:

  1.對交通事故傷者既有疾病應嚴格審查

  在具體理賠實務中,目前保險公司對交通事故受傷人員住院治療情況等均建立了醫療人傷跟蹤及醫學審核制度。在資料收集環節,應嚴格要求傷者提供全部住院病歷,以確保醫學審核時對交通事故受傷治療的審核真實準確。發現治療過程中與交通事故無關的既有疾病等,應與被保險人和傷者方進行溝通,及時提出處理意見,確保理賠審核客觀公正且基本合理。如相關當事人對保險公司扣減非保險事故項目有意見的,可建議進行司法鑒定。

  2.出現法律訴訟應積極應對

  一般情況下,被保險人或事故受傷者多數對保險公司將傷者的既有疾病、擴大治療、低殘高評等費用的扣減或拒賠都不是很理解,所以往往試圖通過法律訴訟解決。我們認為對相關當事人的這種預期,可以理解也是其正當的權利,但保險畢竟是一種契約,保險理賠應嚴格按照合同約定辦事,保險公司的合法權益也應當得到合理保護。所以遇到相關當事人對類似情況提起訴訟后,建議保險公司不能簡單或盲目采取息事寧人的態度妥協,而應積極做好周密準備,積極參與應訴。在訴訟階段,最好應增派熟悉醫學業務的專業人員參與訴訟。因為對類似案件的抗辯,僅有豐富的法律知識是不夠的。由于保險公司法務人員或外聘律師不一定都很熟悉醫學專業知識,在法庭訴訟時,如果保險公司參與訴訟的人員醫學知識不專業,對交通事故中外傷與既有疾病的抗辯理由闡述不專業詳實和準確,是很難取得法院的采信。如法院對保險公司抗辯理由還存有疑慮,可積極建議法院指定專業司法鑒定機構重新進行鑒定。

  3.抓大放小,合理把握理賠尺度

  對交通事故中既有疾病或原發性疾病的處理,既專業更復雜。通過本案的成功處理經驗,我們認為還必須注意抓大放小,合理掌握理賠尺度。如本案原告一審訴訟住院治療費用為74777.43元,住院費用清單經保險公司和司法鑒定機構鑒定,外傷治療的合理費用22027.87元,腫瘤治療費用52749.56元。為此,一審法院對治療腫瘤的5萬多元未予采信。庭審中保險公司曾對其2萬多元的外傷治療費中20%左右的非醫保部分依據保險條款予以扣減,未得到一審法院支持,最后也未再堅持。另外,對腫瘤與外傷致殘的關聯性問題,按照該傷者本人城鎮居民身份,九級傷殘賠償標準為81228元,由于司法鑒定其腫瘤疾病摘除與外傷參與度為50%,僅此一項就為保險公司減少損失40614元。再就是對住院期間的住院生活補助、誤工護理天數等沒有再區分治療外傷與腫瘤等因數等。由于我們始終堅持抓大放小、合理讓步的觀點,并通過法庭內外向原告反復說明及解釋,最終原告終于接受了一審判決結果,確保了一審判決的權威性和受害當事人合法利益,確保了原告基本滿意,原告未再提起上訴。

  來源:中保網


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